Inleiding

De borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) wordt gekenmerkt door een aanhoudend patroon van instabiliteit in het zelfbeeld, emoties en intermenselijke relaties, en een duidelijke impulsiviteit (APA, 2000) en komt voor bij 1-3% van de algemene volwassen bevolking (Trull e.a., 2010). BPS manifesteert zich meestal tijdens de jongvolwassenheid hoewel steeds meer onderzoek laat zien dat vroege symptomen ook al vaak in de kindertijd te zien zijn (Belsky e.a., 2012; Hawes, 2014). Hoewel vrouwen met BPS over-vertegenwoordigd zijn in behandelsettings, laten populatiestudies zien dat er geen verschil is in prevalentie tussen mannen en vrouwen (Lenzenweger e.a., 2007; Jackson & Burgess, 2000). Wel zijn er verschillen tussen mannen en vrouwen met BPS met betrekking tot symptoompatronen, persoonlijkheids-trekken en comorbiditeit (Sansone & Sansone, 2011; Sansone & Wiederman, 2013).

     Onderzoek naar het ontstaan van BPS richtte zich in eerste instantie op de invloed van vroege hechting en het meemaken van stressvolle of traumatische levensgebeurtenissen zoals seksueel misbruik, fysieke mishandeling, ziekte of overlijden van ouders of scheiding van ouders op jongere leeftijd.

     Inmiddels is er ook veel aandacht voor de biologische basis van BPS. Dit artikel bespreekt de belangrijkste bevindingen van genetisch onderzoek naar BPS. Genetisch onderzoek richt zich op het verklaren van verschillen tussen mensen. Met kwantitatief genetisch onderzoek probeert men vast te stellen of individuele verschillen in een eigenschap of stoornis erfelijk bepaald zijn en in hoeverre omgevingsfactoren van invloed zijn. Moleculair genetisch onderzoek beoogt vast te stellen welke specifieke genen samenhangen met een bepaalde eigenschap of stoornis. De invloed van genen en omgeving zijn echter zelden onafhankelijk van elkaar. Vaak is er sprake van een complex samenspel tussen deze factoren. Daarom zal ik hier ook bespreken hoe gen-omgevingscorrelatie en gen-omgevingsinteractie een rol zouden kunnen spelen in de etiologie van BPS.

 

Hoe erfelijk is een borderline persoonlijkheidsstoornis?

Veel gedragseigenschappen en psychische stoornissen zijn familiaal. Dat geldt ook voor BPS. Onderzoek laat zien dat BPS drie tot vier keer vaker voorkomt bij eerstegraads familieleden van mensen met BPS dan bij eerstegraads familieleden van mensen zonder BPS (Gunderson e.a., 2011). Gelijkenis tussen familieleden kan veroorzaakt worden door omgevingsfactoren of door genetische factoren. In tweeling- en familiestudies wordt onderzocht of de fenotypische overeenkomst tussen familieleden samenhangt met de genetische overeenkomst tussen familieleden, opdat genetische invloeden van omgevingsinvloeden kunnen worden onderscheiden. Er zijn twee soorten genetische invloeden. Er wordt gesproken van additief genetische invloed als er sprake is van een optelsom van een groot aantal allelen, en van dominant/non-additief genetische invloed als er sprake is van een interactie tussen de verschillende allelen. Ook de omgeving kan op twee verschillende manieren van invloed zijn. Omgevingsinvloeden kunnen gedeeld worden door familieleden binnen een gezin waarmee ze bijdragen aan de gelijkenis tussen familieleden (‘gedeelde omgeving’) of specifiek zijn voor een individu (‘niet gedeelde omgeving’) (zie figuur 1). Welke soorten genetische en omgevingsinvloeden spelen een rol bij BPS en hoe omvangrijk zijn deze invloeden?

 

Figuur 1. Invloed van genetische en omgevingsfactoren op individuele verschillen in BPS.

 

 

Schattingen voor de erfelijkheid van BPS lopen uiteen van 35 tot 45% (Distel e.a., 2008a; 2009; Bornovalova e.a., 2009; Torgersen e.a., 2008; Kendler e.a., 2008). Dit betekent dat 35 tot 45% van de individuele verschillen in BPS en borderline persoonlijkheidskenmerken verklaard kan worden door genetische factoren. Verschillen in schattingen hangen samen met de manier waarop BPS gemeten is. In sommige studies zijn BPS-symptomen beoordeeld met een semigestructureerd interview waarna het aantal positief gescoorde symptomen werd geanalyseerd (Torgersen e.a., 2008; Kendler e.a., 2008), in andere studies werden kenmerken van BPS gemeten met een zelfrapportagevragenlijst (Distel e.a., 2008a; 2009; Bornovalova e.a., 2009). De meeste studies rapporteren alleen additief genetische invloeden maar er zijn aanwijzingen dat een deel van de genetische invloed non-additief is. De invloed van genen is even groot in mannen als in vrouwen en in volwassenen is de erfelijkheidsschatting op verschillende leeftijden gelijk (Distel e.a., 2009). Zoals ook het geval is voor persoonlijkheidseigenschappen en andere persoonlijkheidsstoornissen, spelen bij volwassenen gedeelde omgevingsfactoren onafhankelijk van genetische factoren geen rol. In jongeren tussen de 14 en 24 jaar lijkt er op jonge leeftijd wel enige invloed te zijn van gedeelde omgevingsinvloeden. De gedeelde omgevingsinvloed neemt af en de genetische invloed neemt toe tussen het 14de en 24ste levensjaar (Bornovalova e.a., 2009).

 

De erfelijkheid van de symptomen

Erfelijkheidsschattingen voor de negen DSM-IV criteria van BPS variëren van 21,2% voor het criterium ‘voorkomen in de steek gelaten te worden’ tot 48,6% voor het criterium ‘suïcidaal gedrag’ (Reichborn-Kjennerud e.a., 2013; zie figuur 2).

 

Figuur 2. Erfelijkheidsschattingen voor de 9 DSM-IV criteria voor BPS

 

 
 

%

 

 

%

Multivariate statistische analyses kunnen inzicht geven in welke persoon-lijkheidskenmerken vaak samen voorkomen. Wanneer dit uitgevoerd wordt met genetisch informatieve data kan daarnaast worden bepaald waarom bepaalde kenmerken samen voorkomen; zijn er specifieke genetische en/of omgevingsfactoren die een specifieke groep kenmerken beïnvloeden? Deze analyses zijn ook uitgevoerd voor BPS. Hieruit blijkt dat de samenhang tussen de negen symptomen in eerste instantie wordt bepaald door één latente factor die in dit geval BPS representeert (figuur 3).

 

Figuur 3. Grafische weergave van de invloed van genetische (A) en omgevingsfactoren (E) op de BPS criteria (naar Reichborn-Kjennerud e.a., 2013)

 

 

Genetische en omgevingsfactoren beïnvloeden de negen symptomen van BPS via hetzelfde mechanisme. Daarnaast worden de criteria ‘voorkomen in de steek gelaten te worden’ en ‘instabiele relaties’ beïnvloed door een factor die de onderzoekers interpersoonlijk hebben genoemd, en die voor het grootste gedeelte beïnvloed wordt door omgevingsfactoren (98%). De criteria ‘affectieve instabiliteit’, ‘gevoel van leegte’ en ‘intense woede’ worden beïnvloed door een factor genaamd affectief die deels door genetische (29%) en deels door omgevingsfactoren (71%) wordt beïnvloed. Een aantal criteria (impulsiviteit, suïcidaal gedrag, gevoel van leegte en intense woede) wordt ook beïnvloed door genetische factoren die specifiek zijn voor die criteria (Reichborn-Kjennerud e.a., 2013). Het lijkt er dus op dat genetische factoren iemand kwetsbaar maken voor alle symptomen die bij BPS horen, maar dat er ook additionele neurobiologische systemen zijn die slechts een gedeelte van de symptomen beïnvloeden, bijvoorbeeld impulsiviteit.

 

Comorbiditeit

BPS komt vaak samen voor met andere psychiatrische stoornissen of persoonlijkheidsstoornissen. Van de mensen met BPS heeft 80% in zijn of haar leven ook te maken gehad met een angst- of stemmingsstoornis of een stoornis in het gebruik van een middel (Tomko e.a., 2013). Met multivariate tweelingstudies kan onderzocht worden in hoeverre genetische invloeden die een rol spelen bij BPS gecorreleerd zijn aan genetische factoren die een rol spelen in andere psychiatrische stoornissen. Op deze manier zijn voor BPS gedeelde genetische invloeden gevonden met depressie, ADHD, cannabis-gebruik en rookgedrag (Reichborn-Kjennerud e.a., 2010; Distel e.a., 2011; 2012). Grote studies naar de gedeelde genetische invloeden voor BPS en de bipolaire stoornissen zijn voor zover mij bekend nog niet uitgevoerd. In families met een bipolaire stoornis lijkt BPS niet vaker voor te komen dan in families waarin geen bipolaire stoornissen voorkomen (New e.a., 2008).

     Wat betreft persoonlijkheidsstoornissen is BPS genetisch het meest gerelateerd aan antisociale persoonlijkheidsstoornis. Mogelijk is het genetische risico voor impulsieve agressie hetgeen BPS en antisociale persoonlijkheids-stoornis delen (Torgersen e.a., 2008; Kendler e.a., 2008).

 

Het vinden van genen voor borderline persoonlijkheidsstoornis

Het staat inmiddels wel vast dat genetische factoren iemand kwetsbaar kunnen maken voor het ontwikkelen van BPS, maar welke genen spelen er een rol? Het onderzoek naar het vinden van genen bestaat uit drie typen studies: genoom-wijde koppelingsstudies, kandidaatgen-associatiestudies en genoomwijde associatiestudies. Genoomwijde koppelingsstudies worden uitgevoerd binnen families. Er wordt gekeken of familieleden die een stuk DNA gemeenschappe-lijk hebben, ook vaker op elkaar lijken wat betreft BPS dan familieleden die een stuk DNA niet delen. Op deze manier kunnen locaties op het genoom vastgesteld worden waar de genen voor BPS zouden kunnen liggen. Voor BPS is er slechts één studie op deze manier uitgevoerd (Distel e.a, 2008b). Deze studie laat zien dat genen in een regio op chromosoom 9 mogelijk een rol spelen. Voorzichtigheid is echter geboden aangezien de resultaten nog niet gerepliceerd zijn.

     Bij kandidaatgen-associatiestudies wordt op basis van een specifieke hypothese over de (neuro)biologie van BPS een aantal genen of genetische varianten geselecteerd en gekeken of deze vaker voorkomen bij mensen met BPS dan bij mensen zonder BPS. Deze studies hebben zich met name gericht op genen die een rol spelen in de monoamine neurotransmitter huishouding van het brein (bijvoorbeeld dopamine en serotonine genen). Dit is ingegeven door het feit dat veel medicijnen voor psychiatrische stoornissen inwerken op het monoaminesysteem. SSRI’s bijvoorbeeld, een veel gebruikte klasse van antidepressiva, werken in op het serotoninesysteem, dat betrokken is bij emotieregulatie. Calati e.a. (2013) en Amad e.a. (2014) geven een overzicht van de studies die op deze manier zijn uitgevoerd. Hoewel verschillende studies vinden dat serotonine genen samenhangen met BPS is de relevantie van de bevindingen beperkt aangezien de onderzochte genen steeds slechts een heel klein gedeelte van de variantie verklaarden. Daarnaast werden resultaten vaak niet gerepliceerd. Hetzelfde geldt voor de relatie tussen dopamine genen en BPS. Waarschijnlijk zijn er vele genen betrokken bij BPS die alle een klein effect hebben waardoor ze moeilijk te detecteren zijn. Daarnaast zou de interactie tussen verschillende genen verantwoordelijk kunnen zijn voor de genetische kwetsbaarheid voor BPS. Enig bewijs hiervoor is gevonden voor genen die betrokken zijn bij het serotonerge en dopaminerge systeem (Ni e.a., 2009; Tadic e.a., 2009).

     Voor BPS is kort geleden de eerste genoomwijde associatiestudie uitgevoerd. Hierbij is in drie verschillende steekproeven voor miljoenen genetische varianten bekeken of ze vaker voorkomen bij mensen met veel BPS-kenmerken. Op basis hiervan werden genen gevonden op chromosoom 5 die mogelijk samenhangen met BPS (Lubke e.a., 2013).

 

Het samenspel tussen genen en omgeving

Zoals geldt voor de meeste psychiatrische stoornissen spelen dus zowel genetische als omgevingsfactoren een rol bij het ontstaan van BPS. De erfelijkheid van BPS is aangetoond en er is een sterke relatie tussen het meemaken van traumatische levensgebeurtenissen en (de ernst van) BPS (Laporte & Guttman, 1996; Horesh e.a., 2008). Er is echter geen bewijs gevonden dat seksueel misbruik, fysieke of emotionele mishandeling in de kindertijd of het meemaken van traumatische gebeurtenissen op latere leeftijd BPS veroorzaken. Een causaal verband kan niet aangetoond worden (Bornovalova e.a., 2013).

     Hoe kan dan verklaard worden dat mensen met BPS vaker traumatische levensgebeurtenissen hebben meegemaakt dan mensen zonder persoonlijkheidsstoornis of mensen met een andere persoonlijkheidsstoornis? Tot nu toe is de invloed van genen onafhankelijk van de omgevingsfactoren besproken. Genetische en omgevingsinvloeden zijn echter bijna altijd gerelateerd. Genetische factoren kunnen via hun invloed op gedrag de omgeving beïnvloeden. Zo kunnen genetische factoren (mede) bepalen in welke mate iemand blootgesteld wordt aan omgevingsrisicofactoren zoals stress, relatieproblemen en een onregelmatig eet- of slaappatroon. Er is dan sprake van gen-omgevingscorrelatie. Ouders met emotieregulatieproblemen creëren een opvoedingsomgeving voor hun kinderen die daardoor gekenmerkt wordt, en hebben de genen doorgegeven die hun kinderen zelf ook gevoeliger maken om emotieregulatieproblemen te ontwikkelen. Mensen met sterke verlatingsangst zullen eerder negatieve reacties in een relatie oproepen dan mensen zonder verlatingsangst en mensen met een aangeboren hoge spanningsbehoefte zullen omgevingsfactoren opzoeken die hen hierin voorziet. De hierboven beschreven voorbeelden van gen-omgevingscorrelatie illustreren achtereenvolgens passieve, evocatieve en actieve gen-omgevingscorrelatie.

     Naast de correlatie tussen genetische- en omgevingsfactoren kan er ook sprake zijn van een interactie tussen beiden. Het effect van omgevings-invloeden op een persoon hangt dan af van zijn genetische kwetsbaarheid. Voor BPS bestaat op dit moment het meeste bewijs voor de invloed van gen-omgevingscorrelatie: mensen met een genetische kwetsbaarheid voor BPS lopen op basis daarvan ook een hoger risico om blootgesteld te worden aan omgevingsfactoren die de kans op het ontwikkelen van BPS kunnen vergroten (Carpenter e.a., 2013).

 

Linehan’s biosociale model

Het biosociale model voor BPS is geïntroduceerd door Linehan als theoretisch kader waarop dialectische gedragstherapie (DGT) voor de behandeling van mensen met BPS gebaseerd is (Linehan, 1993). Verhoogde emotionele gevoeligheid vormt de basis van de biologische kwetsbaarheid en de omgeving wordt gekenmerkt door invalidatie op het gebied van het tonen van emoties. Ten tijde van de ontwikkeling van dit model was de wetenschappelijke onderbouwing beperkt. Inmiddels is het model op basis van de recente inzichten uitgebouwd en opnieuw omschreven vanuit een ontwikkelingsperspectief (Crowell e.a., 2009). In dit aangepaste model vormt de genetische kwetsbaarheid voor impulsiviteit en emotionele gevoeligheid de biologische basis waarbinnen jongeren gedrag ontwikkelen dat kan leiden tot BPS. Deze biologische kwetsbaarheid heeft invloed op het temperament van een kind, wat vervolgens invloed heeft op de interactie met de omgeving (risico transacties), waardoor de biologische emotieregulatie- en stemmings-systemen nog verder ontregeld raken. In de ontwikkeling van BPS leidt de transactie tussen kenmerken van het kind en kenmerken van de ouders tot een hogere emotionele instabiliteit en bijbehorende gedragsuitingen. Een complete beschrijving van het model en een grafische weergave is te vinden in Crowell e.a., 2009.

 

Conclusie en klinische implicatie

Genetisch onderzoek naar BPS heeft ons het afgelopen decennium veel nieuwe inzichten gegeven: de kwetsbaarheid voor BPS is voor ongeveer de helft erfelijk bepaald, BPS deelt genetische kwetsbaarheid met andere psychiatrische stoornissen en de genetische kwetsbaarheid voor BPS correleert met omgevingsfactoren. Het uiteindelijke doel van genetisch onderzoek is om betrokken genen en omgevingsinvloeden te identificeren zodat preventie en (farmacologische) behandeling hierop aangepast kunnen worden. De weg van het vaststellen dat een stoornis erfelijk is naar het vinden van de verantwoorde-lijke genen en het onderliggende biologische mechanisme is echter lang en ingewikkeld. Vermoedelijk zijn vele genen betrokken bij BPS, met elk een klein effect. Daarnaast maakt de interactie tussen genen en tussen genetische en omgevingsfactoren het vaststellen van de etiologie van BPS ingewikkeld.

     Desondanks is de reeds aanwezige genetische kennis voor de klinische praktijk belangrijk. Het ontstaan van BPS kan alleen begrepen worden in de context van het samenspel van een groot aantal genetische en omgevings-risicofactoren. Psycho-educatie met betrekking tot deze complexe etiologie kan de patiënt en zijn familie veel erkenning geven. Gezien de erfelijkheid van BPS zou het raadzaam kunnen zijn om, met name bij jongeren en jongvolwassenen met BPS, ook ouders en eventuele andere familieleden te betrekken bij een behandeling. De genetische aanleg van de ouders zou een rol kunnen spelen in de manier waarop ze met hun kind omgaan. In combinatie met de genetische kwetsbaarheid van het kind kan dit bijgedragen hebben aan de ontwikkeling van BPS en het in stand houden van de klachten. Het nieuwe DGT-behandelprotocol ‘surfen op emoties’ voor jongeren met BPS of een andere emotieregulatiestoornis betrekt ouders actief bij de behandeling door ook hun de vaardigheden te leren die de jongeren leren. Een andere mogelijkheid is om ouders niet alleen te betrekken bij de behandeling van hun kind maar een parallelle behandeling te bieden gericht op eigen (borderline) klachten. De familiepoli (elders in dit nummer beschreven door Christel Middeldorp en Neeltje Batelaan) van GGZ inGeest biedt deze mogelijkheid.

 

Samenvatting

Genetisch onderzoek richt zich op het verklaren van verschillen tussen mensen. Met kwantitatief genetisch onderzoek probeert men vast te stellen of individuele verschillen in een eigenschap of stoornis erfelijk bepaald zijn en in hoeverre omgevingsfactoren van invloed zijn. Moleculair genetisch onderzoek beoogt vast te stellen welke specifieke genen samenhangen met een bepaalde eigenschap of stoornis. Dit artikel bespreekt de belangrijkste bevindingen van beide vormen van genetisch onderzoek naar borderline persoonlijkheidsstoornis en wat dit nu en in de toekomst kan betekenen voor de klinische praktijk.

 

Dr. Marijn Distel is werkzaam als post-doc onderzoeker bij dienst onderzoek/ afdeling Psychiatrie van GGZ inGeest/ VUmc en als GZ-psycholoog op de afdeling Jeugd en Jongeren van GGZ inGeest waar zij onder andere jongeren met BPS behandelt middels dialectische gedragstherapie (DGT). Email: m.distel@ggzingeest.nl.

 

Literatuur

Amad, A., Ramoz, N., Thomas, P., e.a. (2014). Genetics of borderline personality disorder: Systematic review and proposal of an integrative model. Neuroscience & Biobehaioral Reviews, 40, 6-10.

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (4th (text revision) ed.) Washington, DC: American Psychiatric Press.

Belsky, D.W., Caspi, A., Arseneault, L., e.a. (2012). Etiological features of borderline personality related characteristics in a birth cohort of 12-year-old children. Development and Psychopathology, 24, 251-265.

Bornovalova, M.A., Hicks, B.M., Iacono, W.G., & Mcgue, M. (2009). Stability, change, and heritability of borderline personality disorder traits from adolescence to adulthood: A longitudinal twin study. Development and Psychopathology, 21, 1335-1353.

Bornovalova, M.A., Huibregtse, B.M., Hicks, B.M., e.a. (2013). Tests of a direct effect of childhood abuse on adult borderline personality disorder traits: a longitudinal discordant twin design. Journal of Abnormal Psychology, 122, 180-194.

Calati, R., Gressier, F., Balestri, M., & Serretti, A. (2013). Genetic modulation of borderline personality disorder: systematic review and meta-analysis. Journal of Psychiatic Research, 47, 1275-1287.

Carpenter, R.W., Tomko, R.L., Trull, T.J., & Boomsma, D.I. (2013). Gene-environment studies and borderline personality disorder: a review. Current Psychiatry Reports, 15, 336.

Crowell, S.E., Beauchaine, T.P., & Linehan, M.M. (2009). A biosocial developmental model of borderline personality: Elaborating and extending Linehan’s theory. Psychological Bulletin, 135, 495-510.

Distel, M.A., Carlier, A., Middeldorp, C.M., e.a. (2011). Borderline personality traits and adult attention-deficit hyperactivity disorder symptoms: a genetic analysis of comorbidity. American Journal of Medical Genetics part B Neuropsychiatric Genetics, 156B, 817-825.

Distel, M.A., Hottenga, J.J., Trull, T.J., & Boomsma, D.I. (2008b). Chromosome 9: linkage for borderline personality disorder features. Psychiatric Genetics, 18, 302-307.

Distel, M.A., Rebollo-Mesa, I., Willemsen, G., e.a. (2009). Familial resemblance of borderline personality disorder features: genetic or cultural transmission? PLoS ONE, 4:e5334. doi:10.1371/journal.pone.0005334.

Distel, M.A., Trull, T.J., Moor, M.M. de, e.a. (2012). Borderline personality traits and substance use: genetic factors underlie the association with smoking and ever use of cannabis, but not with high alcohol consumption. Journal of Personality Disorders, 26, 867-879.

Distel, M.A., Trull, T.J., Derom, C.A., e.a. (2008a). Heritability of borderline personality disorder features is similar across three countries. Psychological Medicine, 38, 1219-1229.

Gunderson, J.G., Zanarini, M.C., Choi-Kain, L.W., e.a. (2011). Family study of borderline personality disorder and its sectors of psychopathology. Archives of General Psychiatry, 68, 753-762.

Hawes, D.J. (2014). Does the concept of borderline personality features have clinical utility in childhood? Current Opinion in Psychiatry, 27, 87-93.

Horesh, N., Ratner, S., Laor, N., & Toren, P. (2008). A comparison of life events in adolescents with major depression, borderline personality disorder and matched controls: A pilot study. Psychopathology, 41, 300-306.

Jackson, H.J. & Burgess, P.M. (2000). Personality disorders in the community: a report from the Australian National Survey of Mental Health and Wellbeing. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 35, 531-538.

Kendler, K.S., Aggen, S.H., Czajkowski, N., e.a. (2008). The structure of genetic and environmental risk factors for DSM-IV personality disorders a multivariate twin study. Archives of General Psychiatry, 65, 1438-1446.

Laporte, L., & Guttman, H. (1996). Traumatic childhood experiences as risk factors for borderline and other personality disorders. Journal of Personality Disorders, 10, 247-259.

Lenzenweger, M.F., Lane, M.C., Loranger, A.W., & Kessler, R.C. (2007). DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biological Psychiatry, 62, 553-564.

Linehan, M.M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.

Lubke, G.H., Laurin, C., Amin, N., e.a. (2013). Genome-wide analyses of borderline personality features. Molecular Psychiatry, doi: 10.1038/mp.2013.109. [Epub ahead of print].

New, A.S., Triebwasser, J., & Charney, D.S. (2008).The case for shifting borderline personality disorder to Axis I. Biological Psychiatry, 64, 653-9.

Ni, X.Q., Chan, D., Chan, K., e.a. (2009). Serotonin genes and gene-gene interactions in borderline personality disorder in a matched case-control study. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 33, 128-133.

Reichborn-Kjennerud, T., Czajkowski, N., Roysamb, E., e.a. (2010). Major depression and dimensional representations of DSM-IV personality disorders: a population-based twin study. Psychological Medicine, 40, 1475-1484.

Reichborn-Kjennerud, T., Ystrom, E., Neale, M.C., e.a. (2013). Structure of genetic and environmental risk factors for symptoms of DSM-IV borderline personality disorder. JAMA Psychiatry, 70, 1206-1214.

Sansone, R.A., & Sansone, L.A. (2011). Gender patterns in borderline personality disorder. Innovations in Clinical Neuroscience, 8, 16-20.

Sansone, R.A., & Wiederman, M.W. (2013). Sex and age differences in symptoms in borderline personality symptomatology. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, [Epub ahead of print].

Tadic, A., Victor, A., Baskaya, O., e.a. (2009). Interaction between gene variants of the serotonin transporter promoter region (5-HTTLPR) and catechol O-methyltransferase (COMT) in borderline personality disorder. American Journal of Medical Genetics part B Neuropsychiatric Genetics, 150B, 487-495.

Tomko, R.L., Trull, T.J., Wood, P.K., & Sher, K.J. (2013). Characteristics of Borderline Personality Disorder in a Community Sample: Comorbidity, Treatment Utilization, and General Functioning. Journal of Personality Disorders, [Epub ahead of print].

Torgersen, S., Czajkowski, N., Jacobson, K., e.a. (2008). Dimensional representations of DSM-IV cluster B personality disorders in a population-based sample of norwegian twins: a multivariate study. Psychological Medicine, 38, 1617-1625.

Trull, T.J., Jahng, S., Tomko, R.L., e.a. (2010). Revised Nesarc Personality Disorder Diagnoses: Gender, Prevalence, and Comorbidity with Substance Dependence Disorders. Journal of Personality Disorders, 24, 412-426.