Inleiding

Dat een kind zelf aanklopt bij een kinder- en jeugdpsychotherapeut, komt niet vaak voor. In de meeste gevallen zijn het ouders of opvoeders die hulp komen vragen. Het kind moet mee naar een onbekende meneer of mevrouw en begrijpt misschien niet eens waarom. Dit kan de therapeut voor een dilemma plaatsen. Enerzijds wil hij van de ouders horen wat de klachten zijn, anderzijds wil hij dat het kind zich veilig voelt en ook diens visie leren kennen. Als het kind tijdens het intakegesprek te horen krijgt (op een subtiele of minder subtiele manier) wat er allemaal mis is met hem of haar, ondermijnt dit het gevoel van veiligheid en zelfvertrouwen. De ouders apart uitnodigen is een optie, maar dan mist de therapeut belangrijke informatie over de interactie tussen ouder en kind.

     Om dit te ondervangen en om een competentiegericht intakegesprek te kunnen voeren samen met ouders èn kind, ontwierp de auteur een speciale gesprekstechniek: de cirkeltechniek. Daarbij focust de behandelaar op wat ouders en kind zouden willen veranderen: aanmeldingsklachten worden vertaald in veranderwensen. Dit voelt veiliger voor het kind (en de ouders) dan praten over wat er allemaal mis is. Daarnaast worden ook de bekwaamheden van het kind in beeld gebracht: de behan-delaar belicht de krachten en vaardigheden waarover het kind beschikt; die kunnen weer worden ingezet om de veranderingen te bewerkstelligen. Op een realistische manier praten over wat het kind goed kan of waar het tevreden over is, werkt bemoedigend.

     Het intakegesprek volgens de cirkeltechniek bevat alle componenten van het oplossingsgerichte therapiemodel. Men kan zo’n gesprek typeren als ‘solution talk’ in tegenstelling tot ‘problem talk’ vanuit het traditionele therapiemodel. Dit houdt onder andere in: met de persoon werken in plaats van met de klacht; focussen op competenties en mogelijkheden van de cliënt in plaats van op deficiënties en problemen; de cliënt zien als bekwaam over zijn leven en hem ook als zodanig benaderen; het exploreren van de gewenste toekomst in plaats van het uitdiepen en analyseren van het problematische verleden; het exploreren wat de cliënt al doet om de door hem gewenste doelen te bereiken; focussen op kleine haalbare stappen in plaats van op globale en abstracte therapiedoelen.

 

Het intakegesprek conform het oplossingsgerichte paradigma

De meeste hulpverleners aan kinderen, jongeren en ouders werken volgens methodes waarbij eerst een probleemanalyse uitgevoerd wordt en een (DSM-)diagnose moet worden gesteld voordat ze kunnen bepalen welke adequate hulp kan worden geboden. Deze probleemoplossende structuur is gebaseerd op het medisch model. Zoals de arts eerst onderzoek doet naar de oorzaken van lichamelijke klachten alvorens tot behandeling over te gaan, gaat de kinder- en jeugdpsychotherapeut ervan uit dat het vinden van de oorzaak van de psychosociale klachten noodzakelijk is om zijn cliënt(systeem) goed te kunnen helpen. Ook de cliënt zelf denkt vaak in termen van causaliteit, getuige de vraag die ouders stellen: ‘kunt u ons vertellen wat er met ons kind aan de hand is?’ of ‘wat is de diagnose en wat kunnen we er aan doen?’ De onlangs ingevoerde Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s), waarbij de diagnose richtinggevend is voor een bepaald geprotocolleerd zorgprogramma, is een ander voorbeeld van het toepassen van het medisch model in de hulpverlening.

     Het uitgangspunt ‘eerst de aard van het probleem vaststellen en daarna inter-veniëren’ volgens het medisch model, bepaalt in belangrijke mate de inhoud van het intakegesprek. Vrijwel alle vragen die de hulpverlener stelt, zijn gericht op het in kaart brengen van het probleem. ‘Wanneer zijn de gedragsproblemen van uw kind begonnen? Hoe vaak komen deze problemen voor? Wie hebben er het meeste last van het storende gedrag?’ Zowel de behandelaar als de cliënt gaan uit van het idee dat een probleemanalyse noodzakelijk is voordat er gewerkt kan worden aan verbetering.

     Voortbouwend op het werk van de Britse antropoloog Gregory Bateson (1904-1980), de Amerikaanse psychiater Milton Erickson (1901-1980), de Oostenrijks-Amerikaanse psycholoog Paul Watzlawick (1921-2007) en zijn collega’s van het Mental Research Institute in Palo Alto, Californië, deden de grondleggers van het oplossingsgerichte model, Steve de Shazer (1940-2005) en Insoo Kim Berg (1935-2007) begin jaren 1980 een ontdekking. Tijdens het werken met gezinnen, ontdekten zij dat er geen noodzakelijk verband hoeft te bestaan tussen het probleem en de oplossing. Door vooral aandacht te schenken aan wat bruikbaar was om oplossingen te creëren, werkten zij inductief. Deze benadering was 180˚ anders dan de deduc-tieve benadering van de probleemoplossende basisstructuur. De Shazer en Berg stelden vragen aan de cliënt vanuit het sterkteperspectief en richtten zich op sterke kanten van hun cliënt. Dit had niet alleen een goed effect op de samenwerkings-relatie, maar had vooral een bemoedigend effect op de cliënt. Zij ontwikkelden begin jaren tachtig vraagtechnieken om hun cliënten te helpen zich te verplaatsen in de gewenste toekomst, concrete en haalbare doelen te bepalen en onvermoede krachten te mobiliseren. (De Jong & Berg, 2008; De Wolf, 2008). Deze techniek kan al toegepast worden tijdens het intakegesprek.

     Het oplossingsgerichte intakegesprek krijgt een andere inhoud dan het gesprek met een probleemoplossende structuur. De kinder- en jeugdpsychotherapeut luistert ‘met een constructief oor’ naar de cliënt, zonder de ernst van aanmeldingsklachten te onderschatten. Hij richt zijn vragen op dat wat de cliënt al doet dat werkt, bijvoor-beeld door te vragen naar uitzonderingen op het probleem: ’Wanneer deed het probleem zich niet voor en wat deed de cliënt toen anders?’ Als de aanmeldings-klacht bijvoorbeeld gaat over terugkerende ruzies tussen ouder en kind, kan de behandelaar vragen: ‘Wanneer was de laatste keer dat u een goed gesprek had met uw dochter?’ Hij vraagt vervolgens naar details van wat er werkt: ‘Wat deden u en uw dochter precies om dit gesprek voor elkaar te krijgen?’ In plaats van het probleem in kaart te brengen, probeert hij samen met de cliënt de gewenste situatie in beeld te brengen en te kijken wat er nodig is om deze situatie (vaker) te bereiken.

 

Het gesprek vormt de informatie

De communicatie in hulpverleningsgesprekken is niet enkel gericht op het uit-wisselen van informatie, stelt de Amerikaans-Canadese hoogleraar psychologie en communicatiedeskundige Janet Bavelas (2000). Zij benadrukt het proces waarbij informatie wordt gevormd tijdens het gesprek. Therapeutische gesprekken bestaan niet uit alternerende monologen, maar cliënt en behandelaar beïnvloeden elkaar en tijdens het gesprek worden ideeën gevormd - zowel over problemen als over oplossingen. Bavelas spreekt van co-creaties: bruikbare ideeën worden gecreëerd door behandelaar en cliënt samen. De vooronderstellingen die de behandelaar heeft over zijn cliënt moeten daarbij niet worden onderschat. Zij bepalen in belangrijke mate de richting en de inhoud van het gesprek. Bavelas vergelijkt de vooronder-stellingen die traditionele behandelaars hebben met die van alternatieve behande-laars, zoals de Milanesen, de narratieve- en de oplossingsgerichte behandelaars.

     De Canadese psycholoog Dan McGee heeft geanalyseerd hoe de vragen die de behandelaar aan de cliënt stelt, constructief kunnen zijn in een therapeutisch gesprek (McGee, 2005). Op het eerste gezicht is een vraag simpelweg gericht op het verkrijgen van informatie, maar er gebeurt veel meer. Een vraag nodigt de cliënt uit om te antwoorden binnen het kader van de preassumpties die binnen de vraag besloten liggen. Als de cliënt de vraag beantwoordt, deelt hij het perspectief dat in

 

Figuur 1: Vergelijking van vooronderstellingen

 

 Traditioneel paradigma

 

 Alternatief paradigma

 

Cliënten hebben pathologieën die gediagnosticeerd en behandeld moeten worden door een deskundige.

 

Cliënten beschikken over krachten en oplossingen die in het gesprek opgespoord kunnen worden en waar op voortgebouwd kan worden.

 

De cliënt beschrijft de problemen, geschiedenis, gevoelens en de deskundige stelt een diagnose, geeft inzicht en instructies voor oplossingen.

 

Ideeën over problemen en oplossingen worden in het gesprek gezamenlijk geconstrueerd. Behulpzame ideeën zijn een resultante van het samen zoeken.

 

Communicatie staat gelijk aan ‘informatie-transmissie’. Problemen zitten in het hoofd van de cliënt; oplossingen in het hoofd van de deskundige.

 

Cliënt en behandelaar beïnvloeden elkaar. Oplossingen en nuttige ideeën worden gezamenlijk gecreëerd.

 

Taal is puur representatief. Gedachten, gevoelens en waarheden bestaan onafhankelijk van taal (objectivisme).

 

De conversatie vormt de informatie. Problemen en oplossingen zijn een co-creatie van cliënt en behandelaar (sociaal constructionisme).

 

 

de vraag besloten ligt. Als een vraag gericht is op mogelijkheden van de cliënt, dan geeft dit een andere richting aan het gesprek dan een vraag die gericht is op zijn problemen. Afhankelijk van de vragen die de behandelaar stelt, ontstaat er een andere kijk op dat deel van het leven van de cliënt. McGee’s model wijst behan-delaars op het effect van de vragen die zij stellen (en de preassumpties die daarin besloten liggen) en nodigt uit om daar creatief mee om te gaan.

     Het stellen van vragen vanuit het sterkteperspectief, gericht op competenties van de cliënt, is een van de belangrijkste interventies van de oplossingsgerichte behan-delaar. ‘Wanneer was de laatste keer dat het je lukte om goed om te gaan met plagerijen van je klasgenoot, hoe lukte je dat precies, wat deed je dat hielp?’ Als het kind deze vraag beantwoordt, deelt het de vooronderstelling die in de vraag besloten ligt, namelijk dat het beschikt over vaardigheden om met deze moeilijkheid om te gaan. Door te vertellen over details van ‘wat er werkt’, worden niet alleen de eigen vaardigheden duidelijk, ook het zelfvertrouwen neemt toe. En omdat de oplossing afkomstig is van de cliënt zelf, past deze beter bij hem dan een advies van de behandelaar.

 

De cirkeltechniek

De cirkeltechniek is een competentiegericht gespreksmodel dat de behandelaar de mogelijkheid biedt om tijdens de intake samen met het aangemelde kind en zijn ouders haalbare behandeldoelen te bepalen en bekwaamheden waarover het kind beschikt te mobiliseren. Het gesprek volgens de cirkeltechniek bestaat uit vier delen: kennismaking, cirkels tekenen, schaalvragen en afsluiting.

 

Kennismaking

Kennismaken is een goede manier om het gesprek te starten en de samenwerking op gang te brengen. De behandelaar stelt zichzelf voor, geeft de context en tijdsduur van het gesprek aan en vraagt de aanwezige gezinsleden wie ze zijn en wat ze doen. Door eerst kennis te maken met de ouders en daarna met het kind, toont hij respect voor de hiërarchie binnen het gezin. Belangstellende vragen naar werk, studie en vrijetijdsbesteding worden over het algemeen erg gewaardeerd. De behandelaar maakt op die manier kennis met de persoon van de cliënt, niet met de klacht. Er ontstaat een goede basis voor het verdere gesprek doordat iedereen aan het woord is geweest. De kennismaking hoeft niet lang te duren. Vijf minuten is vaak al voldoende.

     Te snel over de klachten beginnen, zou het kind op een vervelende manier in de spotlight zetten en is daarom af te raden. Als het kind tijdens de kennismaking timide is, kunnen vragen over hobby's, sport, voetbalclub, tv-programma, computerspellen, goede ijsbrekers zijn. Een grapje draagt bij aan een ontspannen sfeer. ‘Een behandelaar zonder humor is helemaal niet leuk,’ zou men kunnen zeggen. Ook de Amerikaanse gezinstherapeut Matthew Selekman (1997) hecht eraan dat er binnen de eerste vijf à tien minuten van het intakegesprek gelachen wordt, en stelt alles in het werk om dat voor elkaar te krijgen. Lukt dit niet, dan vindt hij dit prognostisch niet zo gunstig.

 

Cirkels tekenen

Na de kennismaking tekent de behandelaar twee concentrische cirkels op een flip-over of whiteboard. Hij introduceert de cirkels als een manier om met ouders en kind te bespreken wat zij willen bereiken met hun komst naar de behandelaar. Tegen het kind zegt hij: ‘In de binnencirkel wil ik opschrijven waar je goed in bent, waar je tevreden of trots over bent, en in de buitencirkel schrijf ik op waar je niet zo tevreden over bent, dingen die je graag zou willen veranderen, thuis, op school of ergens anders.’ Hiermee brengt hij de competenties van het kind (A) en de verander-wensen c.q. behandeldoelen (B) in kaart. Hij schrijft sleutelwoorden op in de cirkels (afwisselend in de binnen- en buitencirkel) en moedigt alle aanwezige gezinsleden aan om zoveel mogelijk competenties en veranderwensen naar voren te brengen. Het gesprek kan zo het karakter krijgen van een brainstorm waaraan iedereen deelneemt.

 

Figuur 2: De cirkeltechniek

 

De behandelaar start met het opschrijven van enkele sleutelwoorden in de binnencirkel: ‘zorgt goed voor zijn hond,’ ‘kan goed verhalen schrijven’ of ‘heeft veel vriendjes’. Als het kind verlegen of weinig spraakzaam is, moedigt hij het aan met voorzetjes als: ‘je mag ook iets heel kleins noemen waar je tevreden over bent’ of ‘wanneer was de laatste keer dat je blij was met iets dat lukte?’

     De veranderwensen in de buitencirkel worden geformuleerd in positieve termen, dat wil zeggen in termen van de aanwezigheid van oplossingen of gewenst gedrag in plaats van de afwezigheid van problemen. Klachten worden vertaald in verander-wensen. Als ouders zeggen: ‘ik wil dat mijn kind niet meer zo ongehoorzaam is,’ wordt dit geherformuleerd in ‘het lukt me beter om afspraken te maken met mijn kind’. Als ouders een klacht naar voren brengen, werkt het goed als de behandelaar vraagt wat ze daarvoor in de plaats willen. ‘De kinderen moeten eens stoppen met altijd dat ruzie maken’ wordt dan ‘de kinderen laten elkaar meer met rust’ of ‘de kinderen zijn vriendelijker tegen elkaar’. ‘Mijn kind is zo angstig’ wordt ‘mijn kind heeft meer zelfvertrouwen’. Het concretiseren van deze veranderwensen volgt later bij de schaalvragen.

     Het is onvermijdelijk dat de ouders hun zorgen over hun kind uitspreken. Indien de ouders geëmotioneerd zijn, geeft de behandelaar allereerst erkenning. Het is belangrijk dat hij ze laat weten dat hij begrijpt waarover zij zich zorgen maken, of boos of onmachtig voelen. Als hij deze emoties geen ruimte geeft is het niet uit-gesloten dat het vertrouwen van de ouders in de behandelaar afneemt. Indien de ouders afkeurend over hun kind spreken, werken herformuleringen over het algemeen goed. Boosheid over het gedrag van het kind kan worden geherformuleerd als ‘veel zorgen hebben’ of ‘het beste voorhebben met uw kind’. Door vervolgens te vragen naar wat de ouders graag in de plaats willen van het gedrag dat ze afkeuren, kan de behandelaar het gesprek terugbrengen naar de veranderwensen en de sleutel-woorden opschrijven in de buitencirkel.

     Door het kind actief te betrekken in het gesprek, voorkomt de behandelaar dat er teveel óver het kind wordt gesproken, in plaats van mét. Ook relatievragen werken goed, bijvoorbeeld: ‘als ik aan je vader/moeder zou vragen waarover hij/zij tevreden is of waarom hij/zij trots op je is, wat zou hij/zij dan zeggen?’ De kracht van deze vragen moet men niet onderschatten, zeker niet als de interacties tussen ouders en kind al langere tijd negatief gekleurd zijn. Ook vragen als ‘waaraan zou je beste vriend merken dat jouw zelfvertrouwen is toegenomen,’ doen hun werk. Het oplos-singsgerichte model is een systemisch model. De focus ligt op de interactie met belangrijke personen voor de cliënt. Deze worden bij de behandeling betrokken, zonder dat ze fysiek aanwezig hoeven te zijn.

     De behandelaar bewaakt de tijd en ongeveer een kwartier voor het eind van de sessie of wanneer er voldoende sleutelwoorden zijn opgeschreven, gaat hij over tot de schaalvragen.

 

Schaalvragen

De schaalvraag is een van de meest aansprekende technieken uit het oplossings-gerichte gedachtegoed. Hij is gemakkelijk toe te passen en over het algemeen vindt de cliënt het een prettig hulpmiddel om kleine, haalbare stappen voorwaarts te benoemen. De schaalvraag wordt als volgt aan de cliënt voorgelegd: ‘op een schaal van 0 tot 10 waarbij 10 staat voor ….. (het doel: de gewenste situatie) en 0 staat voor het tegenovergestelde (het probleem op zijn ergst), waar sta je nu? Als de cliënt antwoordt met 4, dan gaat de behandelaar eerst door op wat het mogelijk heeft gemaakt om op dit cijfer te komen, dus wat er al is bereikt en niet wat er nog niet is. Vervolgens vraagt de behandelaar hoe één cijfer hoger eruit zou zien, met andere woorden: wat zou er moeten gebeuren om een kleine stap voorwaarts te bereiken.

     De behandelaar vraagt vervolgens aan het kind om één veranderwens uit de buitencirkel te kiezen om mee te starten, men kan tenslotte niet aan alle verander-wensen tegelijk werken. Als het kind kiest voor ‘beter voor mezelf opkomen in de klas’ en ouders zijn het ermee eens, dan wordt met dit doel gestart. De behandelaar vraagt: ‘Op een schaal van 0 tot 10 waarbij 10 staat voor “dat je goed voor jezelf opkomt in de klas” en 0 staat voor “helemaal niet goed voor jezelf opkomen in de klas,” waar sta je nu?’ Als het kind 4 antwoordt, vraagt de behandelaar: ‘Hoe kom je aan die 4, wat maakt dat je jezelf een 4 geeft?’ Het kind noemt dan naar alle waarschijnlijkheid voorbeelden van momenten waarop het hem lukte om voor zichzelf op te komen. De schaalvraag wordt afgesloten met: ‘Wat moet er volgens jou gebeuren om een 5 te halen?’ Het kind bepaalt (met hulp van zijn ouders) welke haalbare stap gezet kan worden op weg naar het doel.

 

Afsluiting

Het intakegesprek kan worden afgesloten met het bepalen van een eerste kleine stap waaraan het kind met hulp van zijn ouders kan gaan werken. Aan het eind van het gesprek vraagt de behandelaar feedback: ‘was het gesprek nuttig , zijn de belang-rijkste zaken aan de orde gekomen, zijn we op de goede weg?’ Hij sluit af met het geven van complimenten aan de cliënt, bijvoorbeeld over zijn inzet of over zijn openheid of met het geven van positieve karakterduidingen als ‘je bent een door-zetter’. In overleg met de cliënt wordt een vervolgafspraak gemaakt.

 

Andere toepassingen van de cirkeltechniek

De oplossingsgerichte benadering is een pragmatische behandelvorm waarin de cirkeltechniek gemakkelijk te gebruiken is en veel toepassingsmogelijkheden heeft. Tijdens individuele therapie met kinderen kunnen de cirkels behulpzaam zijn bij het structureren en visualiseren van de sterke kanten en successen van het kind (binnencirkel) en therapiedoelen (buitencirkel). Ook in groepsverband, bijvoorbeeld in de klas, kunnen de cirkels nuttig zijn om met de kinderen in gesprek te komen als veranderingen gewenst zijn. Behandelteams en organisatieconsulenten gebruiken de cirkels inmiddels om teamsuccessen (binnencirkel) en korte- of lange termijndoelen (buitencirkel) te inventariseren.

 

Bespreking

Het intakegesprek volgens de oplossingsgerichte model is 180 graden anders dan het traditionele probleemgerichte intakegesprek. Voor veel kinder- en jeugdpsycho-therapeuten is het aanvankelijk verrassend om te horen dat de probleemanalyse niet per se nodig is om te kunnen interveniëren. De oplossingsgerichte benadering is echter geen extreme benadering. Diagnostiek en psycho-educatie kunnen zeker hun plaats hebben binnen dit model.

     Het oplossingsgerichte model krijgt wereldwijd steeds meer belangstelling. De populariteit van het model is gebaseerd op een respectvolle benadering van cliënten, op zoek naar de meest efficiënte en effectieve manier om oplossingen te vinden. In onderzoeken (Macdonald, 2007) rapporteren behandelaars vaak over meer vol-doening en plezier in hun werk door de positieve focus in gesprekken met cliënten.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                Toepassing van de cirkeltechniek bij individuele kindertherapie

 

Samenvatting

Vragen die tijdens het intakegesprek aan de cliënten worden gesteld lijken alleen maar gericht op het uitwisselen van informatie, maar er gebeurt veel meer. Elke vraag is een interventie, dóet iets met de cliënt, bepaalt de richting van het gesprek en vormt de informatie. Het intakegesprek vanuit het sterkteperspectief krijgt daarom een andere inhoud dan het traditionele anamnestisch intakegesprek, dat gericht is op het verzamelen van informatie ten behoeve van probleemanalyse en diagnostiek.

     De cirkeltechniek, een competentiegericht gespreksmodel voor de intake met ouders en kinderen, wordt in dit artikel geïntroduceerd. Deze techniek is gebaseerd op het oplossingsgerichte paradigma, het werken met cliënten vanuit het sterkte-perspectief en helpt de kinder- en jeugdpsychotherapeut om tijdens de intake behandeldoelen te bepalen en competenties van de cliënt te mobiliseren.

 

Literatuur

Bavelas, J.B. e.a. (2000). Microanalysis of Communication in Psychotherapy. The Journal of Systemic Consultation & Management. 11, 3-22.

Berg, I.K., & Huibers, A.A.J.M. (2007). Classroom Solutions (DVD). Utrecht: Solutions Centre.

Berg, I.K., & Steiner, T.S. (2003). Children’s solution work. New York: Norton.

Corcoran, J. (2005). Building Strengths and Skills. New York: Oxford UP.

Berg, I.K., & Kelly, S. (2000). Building Solutions in Child Protective Services. New York/London: Norton.

DeJong, P., & Berg, I.K. (2008). Interviewing for Solutions. Belmont: Thompson.

Harris, M.B., & Franklin, C. (2008). Taking charge. A school-based life skills program for adolescent mothers. New York: Oxford University Press.

Macdonald, A.J. (2007). Solution-focused therapy. Theory, research & practice. London: Sage.

McGee, D., Del Vento, A. & Bavelas, J.B. (2005). An interactional model of questions as therapeutic interventions. Journal of Marital and Family Therapy, 31, 4, 371-384.

Selekman, M. (1997). Solution focused therapy with children. New York: Guilford Press.

Tomori, C., & Bavelas, J.B. (2007). Using microanalysis of communication to compare solution-focused and client-centered therapies. Journal of Family Psychotherapy, 18, 3, 25-43.