Is dit alles wat er is?

Bij een vijftigjarig jubileum past een terugblik. Het is ook een moment om de balans op te maken: hoe het staat het vakgebied ervoor na een ontwikkeling van vijf decennia?

In dienst van deze vraagstelling zal ik eerst de ontwikkelingen in de afgelopen vijftig jaar schetsen en enkele belangrijke verschuivingen beschrijven die daarin naar mijn idee hebben plaatsgevonden. Vervolgens vat ik samen wat wetenschappelijk onderzoek ons in de afgelopen decennia heeft opgeleverd met betrekking tot kennis over effect en werking van psychotherapie. Naar aanleiding van deze bevindingen doe ik een voorstel voor een alternatieve kijk op het fenomeen psychotherapie. Ook breek ik er een lans voor om de grenzen en beperkingen van psychotherapeutische behandeling duidelijker onder de aandacht te brengen.
Ik koos voor dit essay de titel: ‘Is dit alles wat er is?’ In deze formulering lijken enige verwondering, ongeloof of zelfs ontgoocheling besloten te liggen. In hoeverre dit wat mij betreft het geval is, zal ik aan het eind van mijn verhaal duidelijk maken.

De ontwikkeling van het vakgebied
Het vakgebied van de psychotherapie is pakweg zestig jaar oud (of ‘jong’). In de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw neemt de serieuze ontwikkeling van de psychotherapie een aanvang en wordt voor het eerst grootschalig onderzoek gedaan naar de effecten ervan.
Tot aan de jaren vijftig van de vorige eeuw is de psychoanalyse de enige psychotherapeutische behandeling. Daarnaast is een beperkte vorm van psychiatrische behandeling beschikbaar, voornamelijk bestaande uit sederende medicijnen – zoals hoge doses haloperidol – en klinische opname. In de jaren zestig manifesteren zich de bewegingen van antipsychiatrie en democratisering, waaruit een andere verhouding tussen cliënt en behandelaar voortkomt. Vanuit deze ontwikkeling worden de Riaggs (Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg) opgericht met het streven de psychiatrische kennis samen te brengen met de psychotherapeutische kennis. Dit is ook de periode waarin de diagnostische classificatie gesystematiseerd wordt en de eerste versie van de DSM, de DSM 3, wereldwijd omarmd wordt (dit betreft de versie waarin onder andere homofilie nog als stoornis aangemerkt wordt). In dezelfde periode worden steeds meer psychofarmaca op de markt gebracht, waardoor behandeling met antidepressiva, anxiolytica en antipsychotica een grote vlucht neemt. Vanaf de zeventiger en tachtiger jaren worden ook tal van andere psychotherapievormen ontwikkeld. Dit betreft in eerste instantie de gedragstherapie, later gevolgd door de cognitieve gedragstherapie en talloze andere therapievormen. Vervolgens komt er steeds meer aandacht voor het voorkómen van stoornissen. Zo ontstaat bijvoorbeeld een krachtige suïcidepreventiebeweging, met als belangrijkste protagonist 113 online. Daarnaast wordt gestreefd naar preventie van allerlei andere problemen, zoals depressie, angst, dwang, eenzaamheid et cetera. Ook wordt in deze periode de democratisering van het hulpverleningsproces in gang gezet waarbij cliëntenraden, naastbetrokkenenraden en ervaringsdeskundigen een veel belangrijkere rol krijgen toebedeeld. Eind vorige eeuw komt in toenemende mate de nadruk te liggen op het belang van wetenschappelijke onderbouwing. Psychotherapie begint zich te profileren als een op natuurwetenschappelijke leest geschoeid vakgebied met als streven behandelingen wetenschappelijk te onderbouwen. Zo wordt de randomised controlled trial, oorspronkelijk ontwikkeld voor het onderzoeken van de effectiviteit van medicijnen, toegepast in het onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapeutische behandelmodellen. Deze ‘evidence’ gaat vervolgens de aanvaardbaarheid en het aanbod van therapiemodellen bepalen, waardoor steeds meer nadruk komt te liggen op protocollen en geaccrediteerde behandelingsmodellen. De wetenschappelijke benadering wordt voortgestuwd door de verwachting dat behandelingen steeds effectiever kunnen worden en een groot deel van de patiënten uiteindelijk genezen zal kunnen worden door toepassing van de juiste behandelingsprotocollen.

 

In het oog springende ontwikkelingen
Ieder vakgebied volgt onvermijdelijk de geest van de tijd, en zo ook de ggz (geestelijke gezondheidszorg). Vanaf de jaren zestig van de vorige eeuw wint de overtuiging terrein dat nurture in de ontwikkeling van de mens een belangrijkere rol speelt dan nature. Hieruit ontstaat het optimistische idee dat met de juiste, protocollair uitgevoerde therapieën veel geestelijk lijden verholpen kan worden.
Een bijeffect van het protocolleren en professionaliseren van de behandelingen is dat cliënten de behandelaars en instellingen ter verantwoording kunnen roepen wanneer die in hun ogen niet de juiste protocollen hebben gevolgd of niet over de juiste accreditaties beschikken. De formalisering van behandelingsmodellen gaat zo hand in hand met een toename van klachten. Dit heeft weer tot gevolg dat de dossiervorming en regelgeving worden uitgebreid. Deze ontwikkeling zien wij tot op de dag van vandaag voortschrijden; ggz-instellingen besteden veel tijd, geld en energie aan het – juridisch – verantwoorden van de gevolgde procedures.
Een andere belangrijke ontwikkeling is die van autonomie naar controle. Hebben therapeuten in de jaren zeventig en tachtig nog grote vrijheid om hun eigen ideeën en behandelingen vorm te geven, in de daarop volgende decennia wordt deze vrijheid in toenemende mate ingeperkt door regulering en regelgeving. Zo hebben therapeuten oorspronkelijk de vrijheid om een behandeling toe te passen als zij zich hiertoe bekwaam achten. Deze situatie wordt geformaliseerd in de wet BIG (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) waarin behandelaars als ‘bevoegd’ of ‘bekwaam’ worden gekwalificeerd, waarbij ‘bekwaam’ betekent dat men zelf oordeelt of men in staat is een bepaalde behandeling uit te voeren. Wanneer dit niet het geval is, wordt men geacht een daartoe geëquipeerde collega erbij te betrekken. Deze eigen oordeelsvrijheid wordt geleidelijk ingeperkt door steeds nauwere omschrijvingen van categorieën BIG-professionals en vereiste scholingen. Die vrijheid wordt met de invoering van de zogenoemde ‘regiebehandelaars’ definitief opgeheven, in de zin dat therapeuten die niet voldoen aan de kwalificaties van regiebehandelaar slechts onder verantwoording van een collega mogen werken die deze kwalificatie wel heeft. Tevens wordt het vak opgedeeld in vele disciplines, zoals basispsychologen, gezondheidszorgpsychologen, klinisch psychologen en psychotherapeuten, die ook een vorm van hiërarchische indeling gaan kennen. Ook worden behandelingsmodellen slechts toegelaten of vergoed wanneer zij aantoonbaar effectief zijn gebleken, daar waar het in het verleden volstond dat een therapiemodel als inspirerend of vernieuwend werd beschouwd.
We zien dan ook een verschuiving van een cultuur van experimenteren, waarin methoden als rebirthing, lsd-gebruik en medicijnen toedienen zonder instemming van de patiënt verkend kunnen worden, naar een veel strakker gereglementeerde behandelingscultuur waarin afwijking van het beschreven model (‘adherence check’) als tekortkoming wordt aangemerkt.
Met de ontwikkeling van autonomie naar controle neemt ook het aantal controleprocedures exponentieel toe, ten aanzien van zowel inhoudelijke als financiële verantwoording. Ten slotte speelt dit alles zich af tegen de achtergrond van een neoliberale samenleving, waarin maakbaarheid en marktdenken heersen. Zorg en welzijn worden producten die ‘in de markt gezet worden’, waarbij therapiepraktijken elkaar beconcurreren met producten die aangeprezen worden als ‘verbeterd en vernieuwd’. Daardoor zijn therapeuten genoodzaakt hun aanbod uit te drukken in effectiviteit, productiviteit en efficiëntie. Door deze ontwikkeling komt de nadruk te liggen op cijfermatige onderbouwing van het therapieproces en verantwoording op basis van maat en getal. Dit laatste uit zich dan in zogenoemde ROM-metingen (routine outcome monitoring) en het veelvuldig gebruik van vragenlijsten die behandelingsprocedures moeten legitimeren. De combinatie van markt en controle leidt ertoe dat nog meer regels worden opgelegd om de veronderstelde werkzaamheid van behandelingen te waarborgen en de nagestreefde resultaten af te dwingen.

In cijfers uitgedrukt
In tegenstelling tot wat vaak gezegd wordt, is er gedurende deze ontwikkeling geen sprake van bezuinigingen op de ggz. Er is juist decennialang sprake van explosieve groei.
Waren er in 1945 50 psychologen geregistreerd, in 2020 zijn er inmiddels 90 duizend ggz- hulpverleners werkzaam, onder wie 30 duizend psychologen. De kosten van de ggz zijn tussen 2000 en 2010 verdubbeld van 3 naar 6 miljard en sindsdien vindt elk jaar een stijging plaats naar een bedrag van 7,3 miljard in 2019 (Denys, 2020). Zo had een gemiddelde Riagg in de jaren 80 pakweg 100 werknemers in dienst, terwijl een ggz-instelling in het huidige bestel al gauw enkele duizenden werknemers telt. Het aantal evidencebased modellen is eveneens exponentieel toegenomen tot, afhankelijk van hoe men telt, enkele honderden onderbouwde behandelingsmodellen en circa 1.000 wetenschappelijk onderzochte interventies. We kunnen dus met recht stellen dat er sprake is van een stormachtige ontwikkeling van het vakgebied van de psychotherapie in de afgelopen 50 jaar.

Wat de wetenschap ons leert
Wat hebben al deze inspanningen nu opgeleverd? Om deze vraag te kunnen beantwoorden, neem ik – kort – de bevindingen door uit wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot de volgende vijf vragen:

1. Werkt psychotherapie?
2. Welke therapie werkt het beste?
3. Is psychotherapie effectiever geworden in de loop der jaren?
4. Wat werkt in psychotherapie?
5. Hoe effectief is psychotherapie?

‘Psychotherapie’ wordt hierbij breed gedefinieerd als ‘alle psychologische behandelinterventies’.

1. Werkt psychotherapie?
   Kort gezegd: psychotherapie werkt. Dat psychotherapie waardevol is als aanpak van psychische problemen wordt al decennialang bevestigd door uiteenlopende onderzoeken (Lambert, 2013). In statistische termen uitgedrukt: de behandelde cliënt is beter af dan tachtig procent van de onbehandelde populatie (Wampold & Imel, 2015). Anders gezegd: rond zestig procent van de cliënten knapt op in de loop van de behandeling (Cuijpers, 2012).
2. Welke therapie werkt het beste?
   Modellen blijken bij onderlinge vergelijking niet te verschillen in effectiviteit. Deze bevinding staat ook wel bekend als het ‘Dodo Bird Verdict’, een verwijzing naar de uitspraak van de Dodo in Alice in Wonderland: ‘Everybody has won and all must have prizes’ (Duncan e.a., 2010). Deze bevinding is bij herhaling bevestigd bij uiteenlopende stoornissen en doelgroepen, zoals bij behandelingen van jongeren met angst, depressie, gedragsstoornissen en ADHD, bij volwassenen met depressieve stoornissen, angststoornissen, posttraumatische stressstoornis, eetstoornissen en alcoholverslaving (van Oenen, 2019).
3. Is psychotherapie effectiever geworden in de loop der jaren?
   Psychotherapie blijkt in de loop der jaren niet effectiever te zijn geworden. De effectgrootte is, ondanks de introductie van vele nieuwe modellen, door de jaren heen gelijk gebleven of zelfs iets afgenomen (Weisz e.a., 2019; Cuijpers e.a., 2018; Eckshtain e.a., 2020).
   Ook blijkt dat het nauwgezet volgen van het protocolhandboek niet leidt tot betere behandelingsresultaten, en dat het aantal ervaringsjaren, het volgen van leertherapie en supervisie geen duidelijk verschil in effectiviteit voor de therapeut opleveren.
4. Wat werkt in psychotherapie?
   We weten nog altijd niet goed welke elementen in therapie het effect bepalen (Cuijpers, 2012). Zo kon in zogenoemde ‘dismantling studies’, waarbij verschillende componenten van een aanpak worden onderzocht, geen aanwijsbaar effectief element geïdentificeerd worden (Jacobson e.a., 1996). In dit verband is de volgende bevinding veelzeggend. Bij een onderzoek (naar de effectiviteit van behandeling van posttraumatisch stresssyndroom, PTSS) werd de controlegroep behandeld met een aanpak die doelbewust ontdaan was van alle werkzaam geachte elementen (zoals exposure, ‘traumaprocessing’ en cognitieve herstructurering). Deze aanpak bleek – tot verrassing van de onderzoekers – even goede resultaten te halen als de ‘echte’ behandelingsmethoden, waaronder EMDR (eye movement desensitization and reprocessing) (Frost e.a., 2014).
   Verder blijkt het behandelingseffect voor het overgrote deel afhankelijk van cliëntgebonden factoren, zoals de genetische aanleg, sociaal-economische omstandigheden, eigen veerkracht en netwerksteun. Slechts pakweg een zevende deel van het behaalde behandelingsresultaat blijkt samen te hangen met de bemoeienis van de therapeut.
5. Hoe effectief is psychotherapie eigenlijk?
   De bevinding ‘psychotherapie werkt’ kan al gauw de suggestie wekken dat therapie bij de meeste mensen het grootste deel van de klachten doet verdwijnen. Dit blijkt echter niet het geval. Om te beginnen verdient de bevinding dat zestig procent van cliënten opknapt door therapie nuancering, want de helft van deze groep zou ook zonder therapie spontaan opgeknapt zijn (Cuijpers, 2012). Ook is er een groep van tien tot vijftien procent van de cliënten die juist verslechtert gedurende psychotherapie. Verder zijn er groepen cliënten die geen baat blijken te hebben bij psychotherapie, zoals volwassenen met een chronische depressie. Wat betreft de effectiviteit van psychotherapie bij jongeren concluderen Weisz en collega's (2019) dat die lijkt te zijn afgenomen in de afgelopen decennia, waarin behandeling van depressie en ADHD nauwelijks significante resultaten te zien heeft gegeven bij deze groep. Bij jongeren met complexe multiproblematiek wordt zelfs geen enkel effect gevonden van therapeutische bemoeienis (Weisz e.a., 2017).
   Daarnaast wordt vastgesteld dat ‘opknappen’ van een cliënt gemiddeld genomen slechts een bescheiden effect betreft. Ook bij een geslaagde behandeling wordt slechts pakweg een zevende deel van het lijden van de cliënt verlicht of weggenomen door de therapie (Andrews e.a., 2004).

Deze resultaten stemmen tot bescheidenheid. We kunnen er niet omheen dat, naar wetenschappelijke maatstaven, de resultaten van het vakgebied bescheidener blijken en onze kennis over wat wij doen beperkter is dan we hadden gehoopt.

Een andere visie op het fenomeen psychotherapie
We kunnen vaststellen dat we niet meer weten dan dat therapie een ritueel is met de volgende vier ingrediënten:

1. scheppen van hoopvolle verwachting;
2. inbrengen van de eigen persoon;
3. aangaan van een samenwerkingsrelatie;
4. iets doen dat het welzijn kan bevorderen.

Deze ingrediënten betreffen de zogenoemde ‘algemeen werkzame factoren’. Dit werd reeds door Frank (1961) in de jaren zestig van de vorige eeuw zo beschreven en recent geherformuleerd door Wampold (2015).
Wat het laatste ingrediënt betreft: ‘iets doen’ klinkt rijkelijk vaag. Maar het lijkt noodzakelijk een bepaalde ‘hefboom’ te hebben waarmee wij ons ritueel richting geven. Dit kan van alles zijn, zoals het induceren van oogbewegingen, het bewerken van cognities, het reflecteren op emoties of het samen in een kamer geregisseerd praten met systeemleden.
Behalve de persoon van de therapeut en de kwaliteit van de samenwerkingsrelatie blijkt ook –recenter – feedback van de cliënt over het therapieproces een factor te zijn die een rol speelt (de Jong e.a., 2021). Dit is niet verrassend, aangezien feedback op het proces twee belangrijke factoren in het ritueel beïnvloedt, namelijk de persoon van de therapeut en het samenwerkingsproces. De bevinding dat dergelijke terugkoppeling een substantiële invloed kan uitoefenen, ondersteunt de gedachte dat therapie geen ‘product’ is, maar een proces.

Improvisatie
Fancher (1995) typeert in zijn boek Cultures of Healing, op basis van eerder genoemde bevindingen, therapie als “profession of the best guess”. Ik zou dat zelf willen herformuleren als: therapie is improviseren op basis van optimaal onderbouwde onwetendheid.
Ik ken improvisatievermogen hier een centrale plaats toe in het proces, omdat van de psychotherapeut het vermogen wordt gevraagd om in het hier-en-nu op interacties en emoties te reageren, de ander centraal te stellen, onbekend terrein te onderzoeken en aan te sluiten bij het verhaal van de ander. Dit zijn bij uitstek kenmerken van de ‘improvisatiekunde’, zoals moge blijken uit de wetmatigheden die in het improvisatietheater zijn geformuleerd:

1. blijf in het hier-en-nu;
2. laat de ander schitteren;
3. durf te falen, een fout is een geschenk;
4. zeg niet: ‘Ja, maar …’, maar zeg ‘Ja, en …’.

Deze wetmatigheden gelden mijns inziens evenzeer in de spreekkamer van de psychotherapeut. Mijn indruk is dat therapeuten dankzij hun training in het aansluiten bij uiteenlopende cliënten vaak meesters zijn in het improviseren. Improvisatie mag dan ook als een kernkwaliteit van de therapeut worden beschouwd.

Belang van begrenzing
Verder denk ik dat een ander facet van het therapieritueel onderbelicht is in de omschrijving, namelijk ‘begrenzing’. Naar mijn idee is begrenzing een cruciaal onderdeel van het therapieproces, zowel wat betreft de voorwaarden voor therapie als wat betreft het effect ervan.
Algemeen bekende en aanvaarde begrenzingen die noodzakelijk zijn voor de veiligheid van het therapieproces betreffen de vertrouwelijkheid van het besprokene en het respecteren van de keuzevrijheid en de lichamelijke integriteit van de cliënt. Zonder deze begrenzingen is er niet voldoende veiligheid in het therapeutisch proces voor de cliënt om zich bloot te kunnen geven.
Minder vanzelfsprekend is het begrenzen van de therapeutische bemoeienis. Therapeuten zullen in het algemeen wel onderschrijven dat het wenselijk is dat het therapeutische proces niet ingrijpender is dan noodzakelijk, dat wil zeggen dat de cliënt niet meer tijd, energie en geld investeert dan nodig is.
Een voor de hand liggende begrenzing zou dan zijn dat therapie niet wordt voortgezet als die geen resultaat – meer – oplevert. En dat, althans als de samenwerking tussen cliënt en therapeut goed genoeg is, een tegenvallend resultaat ook geen reden is voor doorverwijzing naar een volgende therapeut.
In praktijk blijkt deze begrenzing echter niet simpel. Deels omdat er tussen therapeuten geen consensus is over welke doelen haalbaar zijn en over de wijze waarop doelen behaald kunnen worden. Maar vooral ook omdat het ‘nee’ zeggen en beëindigen van therapie mijns inziens een moeilijk taak voor de therapeut is. Want het moment dat de therapie stopt, is een confronterend moment voor de cliënt, omdat die zich pas dan werkelijk realiseert dat hij het zal moeten doen met wat er is en de situatie zal moeten verdragen en aanvaarden zoals die is. Zolang de illusie aanwezig is dat de therapeut, andere collega’s of specialisten nog leed weg zullen nemen, hoeft de cliënt (en de therapeut) niet geconfronteerd te worden met onmacht en beperking.
Zeker in een land als Nederland waar de geestelijke gezondheidszorg zo uitgebreid is en er zovele andere mogelijkheden zijn, is een dergelijke begrenzing een van de moeilijkste opgaven voor de hulpverlener. Temeer daar het aangeven van beperkingen en onmacht vaak niet geaccepteerd wordt door de omgeving. Niet alleen naasten, maar ook cliëntenorganisaties, politici en journalisten noemen onmacht van hulpverleners om problemen op te lossen vaak ‘onacceptabel’.
Wat het extra lastig maakt voor hulpverleners om confrontaties met cliënten aan te gaan, is dat ze kwetsbaarder geworden zijn voor klachten. Dit komt doordat de klachtmogelijkheden voor cliënten uitgebreid zijn, terwijl therapeuten zich moeilijk inhoudelijk kunnen verweren, omdat het therapeutische proces bepaald wordt door subjectieve factoren. De combinatie van confrontatiehuiver en klachtgevoeligheid werkt langdurige overlegprocedures, veelvuldig doorverwijzen en wachtlijstvorming in de hand. Dergelijke fenomenen worden vaak geweten aan administratieve procedures, opgelegd door verzekeraars. Maar hoewel dit ontegenzeggelijk een rol speelt, is naar mijn inschatting het fenomeen van de ‘doorkaatsende twijfel’ van veel groter belang: lastige begrenzingen worden doorgeschoven totdat alle procedures zijn gevolgd en de persoon – of, niet zelden, een commissie – aan het eind van de procedurele rij de knoop doorhakt (‘this is where the buck stops’).
Het toepassen van onmiddellijke cliëntfeedback, zogenoemde ‘feedback informed treatment’, waarbij steeds tezamen met de cliënt in kaart wordt gebracht of er nog sprake is van voortgang, kan helpen een behandeling met wederzijdse instemming tijdig af te ronden.

Een andere kijk op het effect van psychotherapie
De gangbare kijk op psychotherapie is dat die helpt doordat het therapieproces tot verandering bij de cliënt leidt. Ik wil hier een andere interpretatie naar voren brengen. Mijns inziens is de belangrijkste functie van psychotherapie dat het de cliënt helpt te verdragen wat er is. Deze gedachte wordt ondersteund door de bevinding dat veel cliënten al voorafgaand aan het eerste contact verbetering ervaren en dat de meeste verbetering in welbevinden in de eerste paar sessies plaatsvindt. Dit wijst erop dat het effect van therapie niet samenhangt met verandering, want het is onaannemelijk dat voorafgaand aan therapie of binnen enkele sessies noemenswaardige verandering plaatsgevonden zal hebben. Kennelijk zijn cliënten beter in staat een onveranderde situatie te verdragen wanneer er contact is met een therapeut. Therapeutische gesprekken zijn dan als een proces waarin de therapeut aan de cliënt de overtuiging overdraagt dat die in staat is het leed te verdragen. En veel cliënten blijken, opmerkelijk genoeg, inderdaad in staat een situatie te verdragen die zij voorheen als onverdraaglijk zagen. Zo laat onderzoek bij echtparen zien dat twee derde van de relatieproblemen niet wordt opgelost en dat het verminderen van frustratie hierover bij de echtelieden het belangrijkste effect van relatietherapie is (Gottman, 1994).
Als we therapie zien als een proces dat diverse copingmechanismen van cliënten kan stimuleren, is mijn gedachte dat we het te verwachten effect van psychotherapie in de wijze van omgaan met lijden kunnen weergeven als in figuur 2: ieder mens heeft lijden te verduren, de grootste, rode cirkel representeert dit lijden. Het overgrote deel van het lijden leert hij verdragen; dit is de op een na grootste, blauwe cirkel in de figuur. Een deel van het lijden zal hij niet alleen verdragen, maar ook leren accepteren en vrede hebben met de beperkingen (paars). Aan een deel van het lijden zal de cliënt zich aanpassen en daardoor minder lijden ervaren (lichtbruin). Een nog kleiner deel van het lijden zal door de cliënt niet meer als zodanig ervaren worden, omdat hij in staat is zichzelf te veranderen (groen). Daarnaast kan niet te verdragen lijden verzet oproepen (geel). Als gevolg van niet te verdragen leed kan zelfdoding als copingmechanisme in beeld komen (zwart).
Er is hierbij onvermijdelijk sprake van een dialectische spanning tussen verdragen en veranderen. Immers, wanneer de cliënt beter in staat is de situatie te verdragen en daardoor minder somberheid, boosheid of angst ervaart, kan men dit ook aanmerken als verandering. In mijn visie moet ‘leren verdragen’ echter als hoofddoel en belangrijkste effect van psychotherapie gezien worden.

Een andere kijk op de rol van het protocol
Als we de bovenbeschreven gedachtegang volgen, is het zelf kunnen verdragen van het lijden van de cliënt een kernkwaliteit van de therapeut. Dit professioneel verdragen begint waar het verdraagvermogen van ‘gewone mensen’ zoals familie en vrienden ophoudt. Dit vraagt dus nogal wat van de therapeut.
Wat maakt dat een therapeut kan verdragen wat anderen niet kunnen verdragen? Hier spelen behandelingsmodel en protocol een belangrijke rol. Het behandelingsmodel biedt een referentiekader dat de therapeut in staat stelt betekenis te geven aan het lijden. Het protocol geeft de therapeut aanknopingspunten om heftige emoties van de cliënt voor zichzelf hanteerbaar te maken. Het gaat er dus niet zozeer om of een model goed werkt voor een cliënt, het gaat erom of het model de therapeut helpt om onbevangen te kunnen blijven reageren in beladen gesprekken. Behandelingsmodel en protocol vormen zo bezien dus een zelfhulppakket voor de therapeut.

De rol van de therapeut
In deze zienswijze belichaamt de therapeut vooral ‘verdraagvermogen’. Door het gesprek en de behandeling steeds voort te zetten zonder van slag te raken, geeft hij impliciet de boodschap af: u zult de situatie leren verdragen en u kunt dat ook. Deze boodschap kan alleen effectief zijn als de cliënt het gevoel heeft dat de therapeut zich daadwerkelijk verplaatst in zijn situatie en gevoelens. Dit verklaart waarom empathie en inlevingsvermogen bij de therapeut onmisbaar zijn voor een geslaagde therapie. Immers, wanneer de cliënt niet het gevoel zou hebben dat de therapeut zijn lijden kan invoelen, is de boodschap dat diens lijden te verdragen is niet geloofwaardig.
Zo bezien is verdragen het hart van het therapeutische ritueel. Daarbij is sprake van een tweetrapsraket. Eerst moet de therapeut zien zelf het lijden te verdragen dat de cliënt inbrengt. Vervolgens kan hij, door dit te doen, ook de cliënt helpen de problematiek te leren verdragen. Verdragen lijkt simpel, maar vraagt in wezen grote professionele kwaliteit.

Ontmoedigend of bevrijdend?
De onderzoeksbevindingen zijn ontwrichtend als we bedenken dat psychotherapie haar legitimatie in steeds belangrijkere mate ontleent aan de ‘evidencebased’ status van modellen, terwijl deze evidence ons ondertussen alleen duidelijk maakt dat het gehanteerde behandelingsmodel van weinig invloed is en de resultaten niet verbeteren onder invloed van de wetenschap.
Mijns inziens kunnen de gevonden resultaten als ontmoedigend, zowel als bevrijdend ervaren worden. Ontmoedigend omdat alle investeringen niet geleid hebben tot een aanpak die een structurele verbetering van resultaten mogelijk maakt; bevrijdend omdat het ons de vrijheid geeft onze behandelingspraktijk in te richten op een wijze die het beste past bij onze eigen persoon en onze wijze van contact leggen met de cliënt. En dat datgene waarvoor de meeste therapeuten het vak gekozen hebben, namelijk het persoonlijke contact met cliënten, toch het zwaarstwegende element in de behandeling lijkt te zijn.
Maar onvermijdelijk brengen de bevindingen ook een zekere fear of freedom met zich mee: we kunnen iedere keuze maken die onszelf passend lijkt, maar we kunnen ons daarbij niet beroepen op objectieve argumenten die onze keuze legitimeren.
Als ik de wetenschappelijke bevindingen over het bescheiden effect en de beperkte kennis over wat we doen presenteer aan collega’s, blijken die uiteenlopende reacties op te kunnen roepen. Sommige collega’s plaatsen in eerste instantie vraagtekens bij de bevindingen of trekken ze openlijk in twijfel. In deze laatste categorie vielen mij enkele krachtige diskwalificaties ten deel:

• “Met de boodschap ‘Beter dan nu wordt de psychotherapie niet’, miskent Van Oenen wetenschappelijke resultaten en negeert hij de innovatieve kracht uit de dagelijkse praktijk om de hoogst haalbare effecten te bewerkstelligen.”
• “De voorbeelden die Van Oenen aandraagt om zijn argumenten te onderbouwen, zijn naïef en leiden tot conclusies die ronduit schadelijk zijn.”
• “Hij (…) schoffeert een leger aan ggz-collega’s die mensenlevens redden, door te stellen dat psychotherapie geen calamiteiten kan voorkomen (…).”
• “Er mist bij Van Oenen een visie op indicatiestelling. Hij gaat voorbij aan wetenschappelijke inzichten en aan het feit dat er een grote groep cliënten is waarvoor het zeker een groot verschil maakt welke therapie zij krijgen.”
• “Er is sprake van flinterdunne argumentatie en beperkt brongebruik.” (Kik, 2020; Hauber, 2019).

De meeste collega’s blijken genuanceerder, maar uiteenlopend op de boodschap te reageren: “Echt waar?”, “Dat wist ik eigenlijk al”, “Je kunt er zo weinig mee”, “Ja, maar ik werk nu met een recent behandelmodel dat wel echt beter schijnt te werken”, “Dat vind ik wel heel ontmoedigend”, en “Dat vind ik heel bevrijdend.”
Met name dit laatste kreeg ik van collega’s te horen, maar ook van cliënten en naastbetrokkenen. Collega’s ervoeren mijn bevindingen als bevrijdend, omdat het hen ontslaat van de last dat zij moeten voldoen aan onhaalbare verwachtingen; cliënten en hun naasten omdat zij opeens beseffen dat wanneer hun eigen therapie (of de therapie van een naaste) maar beperkt resultaat heeft, dit niet betekent dat zij falen of dat ze een uitzondering vormen. Dit besef ervaren veel therapeuten en cliënten naar hun zeggen als steunend en bevrijdend.

Verwachtingsmanagement
Hoe dan ook dient de vraag zich aan: hoe deze kennis een plaats te geven bij ons werk in de spreekkamer? Naar mijn idee is een antwoord op twee niveaus mogelijk.
Op het niveau van de individuele cliënt, in de spreekkamer, moeten we als therapeut hoe dan ook hoop bieden aan de cliënt. Want het wekken van positieve verwachtingen is een onmisbaar onderdeel van het therapeutische ritueel. Tegelijk moeten we er echter voor waken valse hoop te bieden en onrealistische verwachtingen te wekken.
Hoe bieden we als therapeut dan ‘haalbare hoop’? Dit kunnen we doen door bij aanvang van de behandeling de verwachtingen te temperen zonder de hoop weg te nemen, door bijvoorbeeld tegen de cliënt te zeggen: “Ik kan geen wonderen verrichten, lang niet alle problemen zijn op te lossen, maar ik ga ervan uit dat verbetering mogelijk is. We gaan kijken wat ik voor je kan betekenen en waar we uitkomen.”
Iedere therapeut kan voor zichzelf een formulering kiezen die past bij zijn of haar eigen stijl en werkwijze. Het is wellicht niet per se noodzakelijk aan het begin van een therapie de verwachtingen expliciet te temperen; overspannen verwachtingen kunnen ook gecorrigeerd worden door de wijze waarop de therapeut in de loop van de gesprekken reageert op de aangeboden problematiek.
Op persoonlijk niveau zal iedere therapeut dagelijks het paradoxale besef moeten verdragen dat enerzijds enthousiasme voor een bepaald model nodig is, terwijl anderzijds het gehanteerde model arbitrair is en het effect van dat model minimaal. Zoals de econoom en politiek wetenschapper Schumpeter (1942) zei: “Besef hebben van de betrekkelijke geldigheid van je overtuigingen en er niettemin onwrikbaar voor staan, dat is wat een beschaafd mens onderscheidt van een barbaar.”
Op het niveau van de samenleving zal de ggz mijns inziens wel expliciet aan duidelijker verwachtingsmanagement moeten doen om de verwachtingen te temperen. Want de wachtlijstproblematiek wordt in belangrijke mate aangejaagd door de irrealistisch hoge verwachtingen die er zijn van psychotherapeutische hulp. Ook kan de spiraal van steeds toenemende klachten en steeds defensievere reacties alleen doorbroken worden door expliciet duidelijk te maken dat ggz-hulp slechts in een beperkt aantal gevallen effect heeft en dat dit effect bescheiden is. Dit geldt eens te meer bij de hulp aan jeugdigen bij wie de resultaten ver achterblijven bij de – torenhoge – verwachtingen.
Voor problemen waarvan uit onderzoek naar voren komt dat de kans op positief resultaat minimaal is, bijvoorbeeld bij jongeren met depressie en complexe problemen, en volwassenen met ernstige anorexia en chronische depressie, lijkt het gepast dit expliciet onder de aandacht te brengen. Dit staat in schril contrast met de gangbare praktijk, waarin meestal gesuggereerd wordt dat deze problemen wel opgelost zullen worden door inschakelen van nog meer specialisten of andere organisatie van de zorg.
Dit betekent dat hulpverleners gesteund moeten worden om op verschillende momenten en wijzen ‘nee’ te zeggen:

Nee, we kunnen en moeten niet iedereen therapie bieden.
Nee, somberheid en angst zullen nooit verdwijnen.
Nee, suïcide kunnen we niet voorkomen.

Pas als wij ‘nee’ zeggen, kunnen mensen beginnen met zelf verdragen van hun leed. Pas als wij zeggen: wij kunnen het niet, dan kunnen mensen gaan ervaren dat ze het misschien zelf wél kunnen. Het betekent ook: soms helpen we het beste door niet te helpen.
Ik zou daarom willen bepleiten om het eerste element in het ritueel, ‘het scheppen van verwachtingen’, uit te breiden met ‘het scheppen van verwachtingen en het confronteren met grenzen en beperkingen’.

Ten slotte: therapie als kunst
De conclusie dringt zich onvermijdelijk op dat therapie gezien moet worden als een ritueel waarin persoon en relatie centraal staan, en dat wetenschappelijke bewijsvoering geen rol van betekenis speelt in het verder ontwikkelen van dit ritueel.
We kunnen ook niet anders dan vaststellen dat het effect van therapie bescheiden is. Dit wil echter niet zeggen dat het niet van waarde is. Lijden is onderdeel van het leven en het is een teken van beschaving dat er een plek bestaat waar dit lijden gezien en gehoord wordt. Temeer daar in de huidige samenleving voor lijden haast geen plaats meer lijkt te zijn. Het bieden van een klankbord voor lijden is van onschatbare waarde in een geseculariseerde samenleving waarin pech, kwetsbaarheid en lijden als individueel falen worden gezien.
Het is dan wel passend om therapie niet langer te benaderen als een proces dat langs natuurwetenschappelijke, rationele weg te verbeteren valt. Wel kan wetenschappelijk onderzoek ons helpen meer inzicht te krijgen in de gelaagdheid van het menselijk bewustzijn en de menselijke interactie. Op praktisch niveau lijkt het psychotherapieproces beter op zijn plaats in het domein van de kunsten dan in dat van de natuurwetenschappen, aangezien subjectieve kwaliteiten bepalend zijn voor het welslagen van dit proces. Ook omdat het in therapie zowel als in kunst draait om ongrijpbare, onafweegbare en ambigue ervaringen.
Therapie en kunst: we kunnen ze beide zien als een poging om (be)grijpbaar te maken wat ongrijpbaar is en het onzegbare vorm te geven. Niet voor niets maken therapeuten vaak gebruik van beelden en metaforen; die zijn vaak veelzeggender dan rationele analyses. Picasso zei: “Art is a lie that makes us realize truth.” Naar analogie hiervan zou ik willen zeggen: therapie is een verzinsel dat ons de werkelijkheid doet realiseren. Het hoogst haalbare lijkt om de cliënt hierbij een ‘sense of mastery’ te geven, het gevoel ergens greep op te hebben, zoals Frank en Frank (1991) het zo fraai verwoordden.
Ten slotte, op basis van dit alles zou ik op de openingsvraag van dit artikel ‘Is dit alles wat er is?’ het volgende willen antwoorden:

Ja, dit is alles.
Is dat weinig?
Ja. Het blijft ongrijpbaar wat we doen en het effect is bescheiden.
Is dat veel?
Ja. We hebben grote vrijheid in wat we doen en we betekenen veel.
Is dat genoeg?
Ja, het is meer dan genoeg. En nee, het zal nooit genoeg zijn.

 

Literatuur

Andrews, G., Issakadis, C., Sanderson, K., Corry, J., & Lapsley, H. (2004). Utilising survey data to inform public policy: Comparison of the cost-effectiveness of treatment of ten mental disorders. British Journal of Psychiatry, 184(6), 526-533. https://doi.org/10.1192/bjp.184.6.526

Cuijpers, P. (2012). Psychotherapie. Een wetenschappelijk perspectief. Bert Bakker.

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Reijnders, M., & Ebert, D. D. (2018). Was Eysenck right after all? A reassessment of the effects of psychotherapy for adult depression. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 28(1), 21-30. https://doi.org/10.1017/S2045796018000057

Denys, D. (2020). Het tekort van het teveel. Nijgh & van Ditmar.

Duncan, B., Miller, S. D., Wampold, B. E., & Hubble, M. (2010). The heart and soul of change, second edition: Delivering what works in therapy. American Psychological Association.
https://www.apa.org/pubs/books/431723A

Eckshtain, D., Kuppens, S., Ugueto, A., Ng, M. Y., Vaughn-Coaxum, R., Corteselli, K., & Weisz, J. R. (2020). Meta-analysis: 13-year follow-up of psychotherapy effects on youth depression. Journal of American Academic Child Adolescent Psychiatry, 59(1), 45-63. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.04.002

Fancher, R. T. (1995). Cultures of healing. W. H. Freeman and Company.

Frank, J. D. (1961). Persuasion and healing. Johns Hopkins University Press.

Frank, J. D., & Frank, J. B. (1991). Persuasion and Healing. A Comparative Study of Psychotherapy (3e ed.). Johns Hopkins University Press.

Frost, N. D., Laska, K. M., & Wampold, B. E. (2014). The evidence for present-centered therapy as a treatment for posttraumatic stress disorder: present-centered therapy. Journal of Traumatic Stress, 27(1), 1-8. https://doi.org/10.1002/jts.21881

Gottman, J. M. (1994). What predicts divorce? The relationship between marital processes and marital outcomes. Lawrence Erlbaum Associates.

Hauber, K. (2019). Praktijk in de ggz: bezuinigingen, wachtlijsten en afbraak. De Volkskrant, 27-11-2019. https://www.volkskrant.nl/columns-opinie/praktijk-in-de-ggz-bezuinigingen-wachtlijsten-en-afbraak~b8e52fe4/?referrer=https%3A%2F%2Fwww.google.com%2F

Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koemer, K. G. Gollan, J. K., Gortner, E., & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), 295-304. https://doi.org/10.1037/0022-006X.64.2.295

de Jong, K., Conijn, J. M., Gallagher, R. A. V., Reshetnikova, A. S., Heij, M., Lutz, M. C. (2021).  Using progress feedback to improve outcomes and reduce drop-out, treatment duration, and deterioration: A multilevel meta-analysis. Clinical Psycholoy Review, 85, 102002. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2021.102002

Kik, H. (2020). Reactie op het boek Het misverstand psychotherapie van Flip Jan van Oenen. Tijdschrift Persoonsgerichte Experiëntiële Psychotherapie, 2020(1), 22-33. https://www.tpep.nl/artikel/2439/

Lambert, M. J. (Red.). (2013). Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change, 6th ed. Wiley.

van Oenen, F. J. (2019). Het misverstand psychotherapie. Boom/de Tijdstroom.

van Oenen, F. J. (2020). Reactie op het commentaar van Henk Kik op het boek ‘Het misverstand psychotherapie’ van Flip Jan van Oenen Tijdschrift Persoonsgerichte Experiëntiële Psychotherapie, 2020(2), 117-124. https://psychotherapiepresentie.nl/wp-content/uploads/2020/02/Reactie_op_boek_Het_misverstand_psychotherapie.pdf

Schumpeter (1942). Capitalism, socialism, and democracy. In I. Berlin (1969), Four essays on liberty (p. 243), Oxford Paperbacks.

Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270-277. https://doi.org/10.1002/wps.20238

Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2015). The great psychotherapy debate: The evidence for what makes psychotherapy work (2e ed.). Routledge. https://doi.org/10.4324/9780203582015

Weisz, J. R., Kuppens, S., Ng, M. Y., Eckshtain, D., Ugueto, A. M., Vaughn-Coaxum, R., Jensen-Doss, A., Hawley, K. M., Krumholz Marchette, L. S., Chu, B. C., Weersing, V. R., & Fordwood, S. R. (2017). What five decades of research tells us about the effects of youth psychological therapy: A multilevel meta-analysis and implications for science and practice. American Psychologist, 72(2), 79-117. https://doi.org/10.1037/a0040360

Weisz, J. R., Kuppens, S., Ng, M. Y., Vaughn-Coaxum, R. A., Ugueto, A. M., Eckshtain, D., & Corteselli, K. A. (2019). Are Psychotherapies for Young People Growing Stronger? Tracking Trends Over Time for Youth Anxiety, Depression, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, and Conduct Problems. Perspectives on psychological science, 14(2), 216-237 https://doi.org/10.1177/1745691618805436