Als psychoanalyticus voor volwassenen begeef ik me graag onder kindertherapeuten. Niet zo gek, omdat de psychoanalytische theorieën veelal – en van oorsprong – ontwikkelingstheorieën zijn. Die waren tijdens mijn opleiding voor mij en mijn jaargenoten soms moeilijk voorstelbaar. Het oedipuscomplex, de goede en de slechte borst, de primitieve destructieve krachten richting de primaire gehechtheidsfiguur … Intellectueel redelijk te volgen, maar moeilijk voelbaar te krijgen voor hen die in de dagelijkse praktijk geen kinderen zagen in de spreekkamer. Klinische referaten over kinderanalyses waarin nauwkeurig verslag werd gedaan van de wijze waarop met kinderen gespeeld en gesproken werd, verduidelijkten meer dan een theoretische beschouwing ooit kon doen. De keuze om geen kinderanalyticus te worden, maar uitsluitend met volwassenen te werken, heb ik vaak betreurd, al maakte het krijgen van eigen kinderen veel goed. Toen mijn vijfjarige zoon mij hardhandig lostrok uit een omhelzing met zijn moeder, maar mij daarna een koekje kwam brengen, begreep ik meer van het oedipale jongetje dan Freud mij ooit had kunnen uitleggen.

De collega’s die met kinderen werkten, zagen in ongecensureerde vorm wat ik in mijn werk met volwassenen pas veel later leerde zien door tussen de regels door te luisteren, door de wimpers heen te kijken, door mijn tegenoverdracht te gebruiken en projecties en enactments te gaan herkennen. Samenwerken met kinderanalytici heeft mijn werk vaak verdiept, waardoor frustratie in de spreekkamer kon plaatsmaken voor een diep gevoel van compassie en voldoening. Deze groep collega’s is de afgelopen jaren kleiner geworden. Het aantal kandidaten dat zich aanmeldt voor een psychoanalytische opleiding is al lang erg klein, maar desondanks wel redelijk stabiel. Het aantal cursisten kinderpsychoanalyse is echter gedaald tot nul. Nu gaat het mij in deze bijdrage niet per se over het kleiner wordende aantal psychoanalytische opleidingskandidaten, ware het niet dat deze ontwikkeling samen lijkt te gaan met een tendens in de richting van protocollair werken. Psychotherapeutische behandelingen worden daarbij stapsgewijs en van tevoren uitgeschreven in een manual en richten zich primair op het wegwerken van symptomen. Deze manier van werken staat haaks op een proces- en persoonsgerichte aanpak waarbij de focus ligt op wezenlijke verandering op het niveau van de persoonlijkheid, de identiteit en de gehechtheidsrelaties. Therapiemodellen die op deze aanpak gestoeld zijn – waaronder het psychoanalytische model –, zetten zich af tegen een te oppervlakkige en kortzichtige manier van denken over psychologische klachten en psychologische verandering. De onderlinge verschillen tussen deze modellen lijken steeds futieler wanneer we ze afzetten tegen het steeds groter wordende schisma in de ggz. We zien enerzijds psychotherapieën waarbij een mensgerichte houding met respect voor tijd, complexiteit en relatievariabelen gezien wordt als faciliterend; en anderzijds een meer technische benadering die is gericht op het zo snel mogelijk fiksen van een probleem en het wegwerken van een symptoom. Dit zou nog niet zo’n probleem zijn als deze twee benaderingswijzen naast elkaar zouden bestaan, elkaar aanvullen en afgestemd zijn op de unieke behoeften van verschillende soorten patiënten. Helaas kan ik me niet aan de indruk onttrekken dat in sommige kringen de indruk gewekt kan worden dat wanneer niet wordt gewerkt volgens een protocollaire behandelingsstrategie, men onwetenschappelijk en onethisch handelt. En zo kan een trend ontstaan in de richting van kortdurend en symptoomgericht werken, ten koste van de persoonlijke ontwikkeling. Verklaringen worden nogal eens gezocht in maatschappelijke tendensen zoals het marktdenken over efficiëntie en kostenbesparing op de korte termijn. Maar zijn psychotherapeuten (mogelijk als gevolg van deze ontwikkelingen) niet zelf ook gaan denken dat psychotherapieën efficiënter moeten worden? Dat we niet wetenschappelijk genoeg zijn? Dat we onze patiënten moeten genezen van het lijden en van hun symptomen? Neigen we ons niet te identificeren met neoliberale ideologieën en terminologie, zoals het product, de markt of measurement?

Dat deze vraag niet makkelijk te beantwoorden is, kan ik verduidelijken met een voorbeeld uit een supervisiesessie met een jonge collega. Maarten is 28 en werkt bij een ggz-instelling in een middelgrote stad. Hij vertelt mij hoe hij door zijn manager onder druk gezet wordt om acht patiënten per dag te zien. Deze patiënten kan hij dertien sessies aanbieden en daarna moet worden gekeken of vervolgbehandeling nog wel nodig is. De gedachte hierachter is dat wetenschappelijk onderzoek heeft uitgewezen dat patiënten opknappen van de behandelprotocollen die Maarten verondersteld wordt uit te voeren. Hij vertelt mij over zijn patiënten met zeer complexe persoonlijkheidsproblematiek, sociale beperkingen en gebrekkig reflecterend vermogen. Hij zegt dat het onmogelijk is om deze mensen in dertien sessies van hun symptomen af te helpen. We spreken samen over de druk die hij ervaart en ik raad hem aan eens wat andere vakliteratuur te lezen waaruit blijkt dat therapieën in zo’n korte tijd voornamelijk placebo-effecten vertonen en dat werkelijke en wezenlijke verandering lang duurt en zeer complex is. Hij vertelt mij dat zijn werkbegeleider dat ook al had gezegd en dat hijzelf ook al jarenlang in therapie is en daar pas na verloop van tijd werkelijk baat bij had. Desondanks zie ik Maarten met de week minder gemotiveerd raken. Hij ziet tegen zijn werkdagen op, vertoont depressieve reacties en stevent af op een beeld dat tegenwoordig vooral wordt herkend als burn-out. De druppel was een kinderbehandeling die hij deed: het betrof een ernstig ziek meisje dat doodsbang was voor de operatie. Maarten was met haar een tekening gaan maken: van de dokter, van ‘het hoofdje dat ziek is’, van de ziekenhuiskamer en van haar ouders aan het bed. De regiebehandelaar had Maarten vervolgens verteld dat hij zich beter aan het protocol moest houden. Daarin stond dat hij ontspanningsoefeningen had moeten aanbieden. Een tekening maken was niet evidencebased.

Alles wat Maarten wist en van mij kon aannemen over de creativiteit van de psychotherapeut, het maatwerk, de therapeutische relatie, authenticiteit en subjectiviteit was niet genoeg om hem te beschermen tegen desillusie en uitval op het werk. Een groot therapeutisch talent ging verloren.

Waarom konden we niet voldoende tegenkracht bieden aan deze doorgeslagen protocollering? Had dit iets te maken met Maartens persoonlijke levensgeschiedenis? Vast. Had het iets te maken met de verschillende geluiden binnen de instelling waarbij de manager, de werkbegeleider en de hoofdbehandelaar onderling verschillende standpunten uitdroegen? Natuurlijk. Had het iets te maken met maatschappelijke factoren die doordringen in de spreekkamer? Zeker. Maar ik wil het op deze plek hebben over een mogelijk andere verklaring. Hoewel Maarten wel kon bedenken dat hij niet kon voldoen aan de zogenaamde efficiëntie-eisen, en dat hij geen technicus was maar een psychotherapeut, was er toch een nog dieperliggende overtuiging vindbaar: “Eigenlijk ben ik een prutser en ik zou beter moeten voldoen aan de verwachtingen.” Het superego laat zich graag voeren door kritiek van buitenaf en het zelfbeeld raakt soms makkelijk beïnvloed door wat er wordt geprojecteerd. Om die krachten te weerstaan is een stevig gefundeerde psychotherapeutische identiteit noodzakelijk. Onder ‘identiteit’ kan hier worden verstaan: ‘Een relatief constante beleving van het zelf als uniek, samenhangend en door de tijd herkenbaar’ (www.psychoanalytischwoordenboek.nl).

De psychotherapeutische identiteit is niet aangeboren. Hoewel velen van ons uitgerust zijn met een meer dan gemiddeld vermogen tot empathie en reflectie, is de psychotherapeutische identiteit altijd in ontwikkeling. Deze ontwikkeling is afhankelijk van externe én van innerlijke omstandigheden. We kunnen hier gemakkelijk de parallel trekken met de ontwikkeling van de identiteit in algemene zin. Die wordt ons in eerste instantie voorgehouden door onze ouderfiguren, die op hun beurt weer een representant zijn van de (sociale) subcultuur. Een baby in Amsterdam-Zuid krijgt iets anders voorgehouden dan een baby in de buitenwijken van Jakarta. Pas op latere leeftijd kan het kleine kind daar ook nee tegen zeggen. Het kan een andere kant op lopen, een eigen wil ontwikkelen, een gevoel van zelf ervaren. Pas nadat het die mogelijkheid in veiligheid heeft beleefd, kan het zich met behoud van autonomie verhouden tot de externe realiteit. Daarnaast kan het zich autonoom ontwikkelen met behoud van relationele verbinding. Akhtar (2023) beschrijft deze identiteitsontwikkeling in vier modi: identificatie, de-identificatie, authenticiteit en originaliteit. Volgens hem geldt deze ontwikkeling ook voor psychoanalytici, en ik denk ook voor psychotherapeuten. Ik zal deze vier modi hier uiteenzetten, om vervolgens terug te komen op de verhouding tussen de psychotherapeutische identiteit en een gestandaardiseerde ggz.
 

Identificatie

Identificatie kunnen we zien als sluitstuk van een proces van internalisatie. Dit begint met incorporatie: een baby eigent zich de omgeving, of aspecten daarvan, toe door het in de mond te stoppen. We zien hoe deze orale fixatie niet alleen een manier is om de omgeving zintuigelijk te verkennen, maar ook om zich deze eigen te maken. Melk, fruithapjes, maar evengoed aarde of kattenbakgrit worden doorgeslikt en daarmee zich toegeëigend. Dit zich eigen maken heeft dus een somatisch karakter, maar kan later in de ontwikkeling in meer gedifferentieerde vorm zichtbaar worden, zoals bij het afpakken of inpikken. Een volgende stap in het internalisatieproces is de introjectie. Nu worden functionele eigenschappen, normen, waarden, verboden of geboden van de ander zich eigengemaakt en gehuisvest in de innerlijke structuur. Zo leren we van onze ouders hoe we ons dienen te verhouden tot de interne en externe realiteit, waarmee zij onze egofuncties versterken. Geboden en verboden – zeker wanneer die geïntegreerd raken met de gewetensfunctie – rijpen en verstevigen het superego. Een kind kan naar de koekjestrommel rennen om het laatste koekje eruit te halen en op het moment suprême een ouderlijke stem in zijn hoofd horen zeggen: “Dat mag niet, je moet dat eerst vragen; en als er nog maar één koekje over is, dan moet je dat delen met je zusje.” Deze stem is hem nog niet eigen, maar vertegenwoordigt slechts de ouderlijke autoriteit. In het geval van mishandeling of misbruik kan er een stem ontstaan die zegt: “Jij bent het niet waard om goed voor te zorgen.” In het geval van introjectie heeft men last van die stem. We zien dit bij volwassen patiënten die zeggen last te hebben van een voortdurend veroordelende kant in zichzelf. Ze lijden hieronder en kunnen dat ook verwoorden, doordat ze zich (nog) niet volledig met deze stem hebben geïdentificeerd.

Bij identificatie nemen we eigenschappen of standpunten van de ander over en maken we ze ons op zo’n manier eigen dat ze ook eigen gaan voelen. Die zijn minder concreet dan in het geval van introjectie. Er is geen stem die zegt dat we geen koekje mogen pakken, maar er is een eigenschap ontwikkeld die helpt de realiteit, het belang van de ander en de eigen gezondheid op de lange termijn te beschouwen. In het geval van verwaarlozing of misbruik kan onze volwassen patiënt zich melden met depressie of angst en blijkt pas na lang praten dat hij zichzelf voortdurend ondermijnt en hatelijk toespreekt. Maar die houding is heel lang egosyntoon geweest, volstrekt vanzelfsprekend. Hij had iemand anders nodig, in dit geval een psychotherapeut, die hem kon wijzen op de destructieve manier waarop hij met zichzelf omging. Deze manier was impliciet aanwezig en voor deze patiënt zelf lange tijd niet opvallend. Hij had zich volledig geïdentificeerd met een bepaalde houding, met bepaalde gevoelens en gedachten en daaruit voortkomend gedrag. Eenzelfde problematische ontwikkeling zien we in het geval van projectieve identificatie, waarbij men zich identificeert met dat wat er door een ander geprojecteerd wordt. Dit begint als introjectie als gevolg van projectie, waarbij dat wat geprojecteerd wordt vreemd aanvoelt. Na verloop van tijd kan de beleving veranderen en de projectie wordt vanzelfsprekend. Die wordt niet langer meer beleefd als problematisch. Het probleem laat zich echter kennen in het symptoom. Een voorbeeld uit de klinische praktijk kan dit verhelderen.

Mirthe (25) meldt zich bij mij aan met een overgeeffobie. Die heeft ze al van jongs af aan. Pas na lange tijd spreken, blijkt hoe verstikkend zij de relatie met haar moeder moet hebben ervaren. Moeder was opgegroeid in een traumatiserende omgeving vol met geweld en verwaarlozing. In Mirthe leek zij een moederfiguur, dan wel vriendin, te hebben gevonden in wie zij zichzelf dacht te herkennen. Hier leken weinig slechte bedoelingen in te zitten, maar Mirthe heeft jarenlang het gevoel gehad dat ze een functie had voor moeder. Ze groeide op als geparentificeerd kind dat vanzelfsprekend gericht was op moeders behoeften en moeders zelfgevoel. Toen Mirthe zichzelf begon te ontwikkelen als jonge vrouw en eigenschappen kreeg die niet meer in lijn lagen met moeders behoeften, voelde dat voor Mirthe als verraad en disloyaliteit. De onderliggende agressie over haar wil om zich los te maken en toe te trekken naar vader en de rest van de wereld, was een nauwelijks te verdragen conflict en bleef als zodanig lange tijd onbewust. Pas na verloop van tijd konden we de angst om over te geven zien als een onbewuste wens, beladen met woede, om alles wat er in haar werd geprojecteerd uit te spugen. Het schuldgevoel over deze wens veroorzaakte depressieve gevoelens en een fobische angst voor situaties waarin ze zou kunnen gaan overgeven.

In het gunstigste geval heeft identificatie een ontwikkelingsbevorderend karakter. Het kleine kind dat in een grote wereld vol met onbekendheid wordt geboren, zoekt identificatiemogelijkheden om zich staande te houden. Ik denk dat psychotherapeuten in opleiding deze mogelijkheden ook moeten hebben. Ik heb zelf het geluk gehad om al tijdens mijn doctoraalstage mee te draaien op een afdeling voor klinische psychotherapie waar ik ervaren mensen aan het werk kon zien. Ik deed groepen samen met een ervaren groepstherapeut, gezinnen met een systeemtherapeut en zag andere collega’s werken in andersoortige therapievormen. Hierdoor kon ik me identificeren met hen. Ik kon ze een beetje nadoen en vond houvast in bepaalde stokpaardjes, een manier van spreken en denken en een gebruik van jargon dat in de loop van twee jaar stage steeds vertrouwder ging aanvoelen. Ik ging dvd’s kijken met demonstratiesessies door Amerikaanse psychotherapeuten met echte cliënten en ik begon te lezen, eindeloos te lezen. Als ik met patiënten in de kamer zat, kon ik een beetje doen alsof ik de auteur van het boek, of de inspirerende spreker op een congres was. Of degene die op dvd zo goed leek te weten waar hij of zij mee bezig was. Dit gaf de houvast die ik nodig had om in de spreekkamer of op de afdeling psychisch staande te blijven tijdens emotionele stormen, chaos, paniek, parallelprocessen of suïcidedreiging. De onderliggende angst was altijd van een imposter-achtige kwaliteit. Ik had het gevoel dat vroeg of laat zou blijken dat ik een prutser was, een charlatan die denkt dat hij therapeut is, maar het niet werkelijk is. Deze angst was natuurlijk gebaseerd op een realiteit. Ik wás nog geen therapeut, ik deed alsof ik er een was, op zo’n manier dat het soms ook echt zo voelde. De voordelen daarvan wogen duidelijk op tegen de met angst beladen nadelen.


De-identificatie

Hopelijk hebben kleine kinderen enige tijd de mogelijkheid gehad de ouder(s) te idealiseren en zich met hen te identificeren, door bijvoorbeeld achter de poppenwagen te lopen en te voelen dat je moeder bent, te roeren in potjes en emmertjes en te denken dat je een heerlijke maaltijd bereidt, net zo goed als papa of mama ... Vroeg of laat dienen zich andere identificatiefiguren aan in de vorm van ouders van vriendjes of een juf of meester. Zij zijn en doen anders dan papa en mama. In de leeftijdsfase waarin een genuanceerd mensbeeld nog in de kinderschoenen staat, gaat de rol van de nieuwe figuur al gauw een beetje ten koste van de ouderrol. “De juf is veel slimmer dan jij, mam!” “Pieters vader kan veel beter voetballen dan jij, pap!” Het de-identificeren kan de vorm krijgen van ‘stom vinden’ en ‘nee zeggen’. Sowieso niet willen wat papa of mama voorstelt, zelf doen, anderen nadoen. Het gevoel van zelf iemand zijn groeit door te zijn zoals een ander, maar juist ook door níét te zijn zoals een ander. Het wij-zijgevoel is vermoedelijk diep ingesleten in de menselijke natuur (we kunnen ons iets voorstellen bij de evolutionaire voordelen ervan). Om te voelen wie ik ben, moet ik ook kunnen voelen wie ik niet ben. In de primaire gehechtheidsrelatie lijkt het van belang om te kunnen identificeren en te kunnen de-identificeren. In de identiteitsontwikkeling van de psychotherapeut kunnen we eenzelfde ontwikkeling zien. Hopelijk voelen jonge clinici ook wat hen niet aanspreekt, hoe zij niet willen werken, welke theorieën hun te vreemd voorkomen. Zo wist ik in het tweede jaar van mijn basisopleiding dat ik nooit met echtparen zou willen gaan werken. En ik wist nog iets: ik zou nooit met vooraf uitgeschreven protocollen uit de voeten kunnen. Zo was ik niet, zo wilde ik niet zijn. Ik zette me ertegen af en meende dat collega’s die er anders tegen aankeken dan ik, het niet bij het juiste eind hadden. Ik zou dit nooit laten blijken, daar was ik veel te sociaal aangepast voor, maar mijn diep verborgen gedachten en gevoelens zorgden wel voor een voortdurende spanning: als anderen er maar niet achter zouden komen hoe ik werkelijk dacht over hun manier van werken.


Authenticiteit

Het these-antithese-syntheseschema is goed bruikbaar om de evolutie te zien van identificatie naar de-identificatie naar authenticiteit. Door zich tijdelijk te identificeren en de-identificeren heeft het kind kennisgemaakt met kenmerken van andere mensen, gevoelens, gedachten en relatievormen (we zien dit niet alleen in reële relaties, maar ook daar waar we ons verhouden tot fictieve personages, zoals in romans of films). Sommige kenmerken blijven gedeeltelijk aan het zelf plakken, andere vallen af. Zo kan de fascinatie voor politiek zijn ontstaan door identificatie met een ouderfiguur, maar de politieke voorkeur toch erg afwijken hiervan, doordat het individu zich autonoom heeft ontwikkeld. Wanneer we authentiek zijn, proberen we niet meer iemand anders te zijn, maar proberen we ook niet meer per se iemand anders níét te zijn. Deze strijd is gestreden. Het kind komt erachter dat het op sommige gebieden op een van zijn ouders lijkt, maar op andere gebieden ook weer helemaal niet. Ook komt het erachter dat het niet degene is die het lange tijd dacht geweest te zijn of had moeten worden. Authenticiteit volgt dus op een nieuwe verhouding tot de realiteit, waarin ook plaats is voor rouw over de verloren geraakte illusies. Ik ben ervan overtuigd dat onze patiënten het meest geholpen zijn bij een authentieke therapeut. Het helpt natuurlijk als deze therapeut wat levenservaring heeft, werkervaring, een prettig karakter en technisch zijn vak verstaat, maar nog veel belangrijker is: is hij of zij oprecht? Ik leerde ooit van een supervisor om nooit, maar dan ook echt nooit tegen patiënten te liegen. Ik heb dat advies ter harte genomen en zie het als een leidraad in mijn professionele functioneren. Een menselijke psychotherapeut die oprecht is, authentiek betrokken en geïnteresseerd, zal niet alleen comfortabeler op zijn stoel zitten, maar ook goed in staat zijn een therapeutisch proces te faciliteren waarbij zijn of haar patiënt zich veilig en vertrouwd genoeg kan voelen om zichzelf te laten zien, of dat nou is door te spreken of door te spelen. Theoretische kennis en technische virtuositeit zijn uiteraard ook van belang, maar kennis en techniek zullen een geïntegreerd geheel moeten gaan vormen met de persoonlijkheid van de therapeut. Dit vergt veel persoonlijke en professionele ontwikkeling. Ik denk dat een aantal aspecten hierin van groot belang is. Ten eerste zal de psychotherapeut in opleiding zichzelf goed moeten leren kennen. Hij kan alleen naar zijn patiënt blijven luisteren wanneer er in zijn eigen binnenwereld geen belemmeringen zijn om te blijven luisteren. Deze belemmeringen kennen en overwinnen is een belangrijk doel van de leertherapie of leeranalyse, die dan ook diepgaand en langdurig moet zijn. Daarnaast helpt het om zo breed mogelijk geïnteresseerd te raken in alles wat te maken heeft met de menselijke psyche: beeldende kunst, literatuur, muziek, film … Niet om daar antwoorden te vinden, maar om een veelzijdige en niet-beoordelende blik op de mens te ontwikkelen. Interesse in aanverwante wetenschappen helpt even goed: de neurowetenschappen, de antropologie, de filosofie, de literatuurwetenschap, het geheugenonderzoek, et cetera. Wanneer we in een van deze gebieden menen de gouden weg naar de waarheid te hebben gevonden, vervallen we in de identificatie van het idealiserende soort. Wanneer we ons ertegen afzetten, vervallen we in de-identificatie van het devaluerende type. Wanneer we openstaan voor ideeën en ervaringen, juist ook wanneer die enigszins onwennig aanvoelen, kunnen we onze empathische reikwijdte vergroten en blijven luisteren naar waar we ons anders van zouden kunnen gaan afsluiten, soms zonder dat zelf door te hebben. Hoe meer we in staat zijn verrast te worden en ontvankelijk te zijn voor het onbekende, hoe meer we authentiek kunnen reageren op alles wat er in de spreekkamer tot ons komt. Zeker nu we weten hoe belangrijk het menselijk contact en de therapeutische relatie zijn voor het welslagen van de therapie, kunnen we ons niet langer verschuilen achter vooraf uitgeschreven protocollen. Daarbij komt dat klinisch onderzoek leert dat technische foutjes, misverstanden en dergelijke door onze patiënten veel meer gewaardeerd worden dan een technisch correcte, maar emotioneel-levenloze houding van de therapeut.


Originaliteit

Jean Piaget wees op de enorme ontwikkelingsstap die het kleine kind maakt wanneer het zijn eigen regels gaat verzinnen, in plaats van de bestaande regels te begrijpen en na te leven. De kinderlijke originaliteit is essentieel en kan na identificatie, de-identificatie en authenticiteit worden gezien als de vierde modus in de identiteitsontwikkeling. Ook een goede psychotherapeut kan niet zonder originaliteit.  De complexiteit van de klinische praktijk vergt namelijk vaak een flexibele houding (Norcross & Wampold, 2019). De behandelaar zal in staat moeten zijn om te improviseren en spontaan te werken met dat wat hij te bieden heeft. Psychotherapie is maatwerk, iedere patiënt is uniek. De psychotherapeut kan lezen, overleggen, onderzoeken en ervaring opdoen, maar op specifieke momenten zal hij op intuïtie moeten koersen. De dingen die hij zegt en doet laten zich niet voorspellen en zullen soms uit een origineel vaatje getapt moeten worden. Een bevriende collega van mij stelde eens aan zijn patiënt voor iets in haar moedertaal te zeggen wat ze anders niet gezegd kreeg, ook al kon hij die taal niet letterlijk verstaan. Een supervisant vertelde laatst over een film die zij is gaan kijken om een van haar patiënten beter te begrijpen. Het was een film waar haar patiënt zelf uitgebreid over had verteld. Enkele weken later hadden zij samen over de film kunnen spreken, met een enorme verdieping van het contact als gevolg. In beide gevallen zouden we ons kunnen voorstellen dat de therapeut iets dergelijks bij een andere patiënt nooit gedaan zou hebben, om uiteenlopende redenen. Originaliteit is een belangrijke eigenschap van een goede psychotherapeut en niet alleen in zijn klinische werk. Ook het lezen van vakliteratuur krijgt een extra dimensie wanneer hij hier iets eigens in kan lezen of uit kan halen. Iets wat nog niet eerder beschreven of gezien was. En uiteraard hoeft dat niet te gaan over baanbrekende inzichten. Maar zoals ieder boek anders is in de handen van verschillende lezers, komen ook wezenlijke artikelen pas tot leven als de lezer er iets origineels mee kan doen.


Ontwikkeling en stagnatie

De hier uiteengezette ontwikkeling is om twee redenen uitgesproken psychoanalytisch te noemen. Ten eerste omdat de processen veelal onbewust verlopen en ten tweede omdat de vier beschreven modi posities zijn, en geen voorbijgaande stadia. Met ‘posities’ doel ik op mentale toestanden die wellicht sequentieel zijn ontstaan, maar nooit definitief doorlopen raken (in de Kleiniaanse ontwikkelingstheorie is het vermogen om mentaal te bewegen tussen de paranoïde-schizoïde en de depressieve positie een teken van psychische gezondheid). De identiteitsontwikkeling is nooit af en blijft zich ontwikkelen langs de vier genoemde posities. Dit geldt ook voor de psychotherapeutische identiteit. We hebben het nodig om ons soms te kunnen blijven identificeren, te kunnen de-identificeren, of onze authenticiteit en originaliteit weer opnieuw te ontdekken of verrijken. Het mentaal bewegen tussen, en het tijdelijk innemen van deze posities werkt groeibevorderend. Deze ontwikkeling kan wegens een aantal redenen ook stagneren: wanneer we in een van de posities vast komen te zitten en het tijdelijke karakter verloren gaat, of wanneer we ons niet bewust zijn van de symbolische aard van de posities. De twee manieren van stagnatie overlappen, maar omwille van de helderheid zal ik ze los van elkaar uiteenzetten. In het eerste geval is er geen beweging meer mogelijk. Wanneer we identificeren of de-identificeren zonder uitzicht op authenticiteit of originaliteit, dan richten we ons te veel op de ander, met verlies van eigenheid. In het geval van authenticiteit en originaliteit zonder (de-)identificatie richten we ons te veel op de eigenheid met verlies van verbinding, met mogelijk inspirerende invloeden van buiten. In het ideale geval nemen we de vier posities afwisselend in, bij de gratie van de andere drie, in functie van de identiteitsontwikkeling.

In het tweede geval zijn we ons niet bewust van het symbolische karakter ervan. Gedachten en fantasieën maken dan plaats voor overtuigingen en ideologieën. De positie dient niet langer als transitionele en creatieve ruimte, maar als bunker. Steiner (1993) spreekt in dit geval over een psychic retreat. Als voorbeeld kan de jonge psychotherapeut worden gezien die andermans ideeën, of zijn eigen ideeën, ziet als letterlijke waarheden. Een therapiemodel of theorie kan zo ook worden verward met de realiteit. Wanneer de creativiteit, de beweging, de dialoog en de ontvankelijkheid verloren gaan, stagneert de psychotherapeutische identiteitsontwikkeling en komen we vast te zitten in overtuigingen, dogma’s of taboes. Hetzelfde geldt voor titels en registraties. Die kunnen tijdelijk worden gezien als identificatiemogelijkheid, maar wanneer ze te letterlijk worden genomen en iemand gevoelsmatig samenvalt met zijn registratie (“Ik ben klinisch psycholoog” in plaats van “Ik ben opgeleid als klinisch psycholoog, dat is mijn beroep”), stagneert de ontwikkeling richting authenticiteit en originaliteit. Ontwikkelingen zoals we die nu zien in de beroepenstructuur kunnen dan beleefd worden als persoonlijk bedreigend (een patiënt vertelde mij onlangs dat hij ging promoveren om daarmee erkenning te krijgen; niet voor zijn werk, maar voor wie hij is). Het verzamelen van registraties en titels zie ik al langere tijd als een manier om het gevoelde tekort en gemis te compenseren, waarbij dat gevoel zelf nooit werkelijk blijkt te verdwijnen. We zien in dat geval een stagnatie in de identificatie met een titel of een registratie ten koste van authenticiteit en originaliteit in het werk.

Deze vorm van stagnatie hangt samen met een fenomeen dat ik eerder noemde: projectieve identificatie. We identificeren ons met een idee, een projectie, een fantasie of een eigenschap die niet eigen is. Mijn supervisant Maarten identificeerde zich met het fixerende idee dat een goede psychotherapeut de uitgeschreven protocollen technisch exact uitvoert en dat hij beschuldigd kan worden van malpractice als hij dat niet doet. Wanneer hij zijn intuïtie volgt, is hij zogenaamd onwetenschappelijk en geldverspillend bezig. Hoewel Maarten ook wel andere gedachten kon verzinnen, had hij zich op een dieper niveau al laten injecteren met drogredenen. Een ander fenomeen komen we tegen bij vakinhoudelijke discussies: de verhitte strijd. Een psychotherapeut die zich (al dan niet tijdelijk) op te starre wijze heeft geïdentificeerd met een therapeutische school zal zich persoonlijk aangevallen voelen wanneer er kritiek komt op de betreffende therapiemethode. Hij kan vervolgens defensief reageren door zich devaluerend uit te laten over een andere therapieschool (de-identificatie). Helaas zijn ongenuanceerde en ondoordachte uitspraken over psychotherapie aan de orde van de dag. Ik denk aan de karikaturen die soms worden gemaakt van de modellen die men zelf niet aanhangt, om zich vervolgens tegen het zelf verzonnen stereotype te kunnen verzetten. We horen dan uitspraken als: “Die therapie is oppervlakkig!”, “Die therapie is niet wetenschappelijk!”, “Die therapie is ouderwets, te soft, te complex, te kil, te pamperend”, et cetera. Discussies die inhoudelijk interessant zouden kunnen zijn, worden verstoord door persoonlijke ingewikkeldheden wanneer we het gevoel krijgen dat onze psychotherapeutische identiteit in het geding komt. Dit gebeurt echter alleen als we blijven hangen in de identificatiepositie en we de de-identificatie, de authenticiteit en originaliteit niet meer bereiken.

Wanneer we ons dat realiseren, kunnen we weerstand bieden tegen deze kracht. Wanneer we altijd blijven leren, openstaan voor nieuwe gedachten, maar ook op authentieke en originele wijze zelf blijven denken, kunnen we ons blijven ontwikkelen. Als psychotherapeut en als mens. We komen dan niet vast te zitten in overtuigingen, noch in onze eigen, noch in die van de ander. Laten we dus blijven bewegen tussen identificatie, de-identificatie, authenticiteit en originaliteit. Wanneer de dialoog én de eigenheid mogelijk blijven, kunnen we doen wat we moeten doen.

De wereldberoemde cellist Yo-Yo Ma vertelde ooit dat zijn ouders hoopten dat hij internist zou worden. Hij leerde van hen dat hij zich niet moest inlaten met de onzekere muziekwereld. Toch kon hij niet anders dan doen wat hij moest doen. Hij werd een van de grootste musici ter wereld en een inspirerende identificatiefiguur voor mij wanneer ik weer even tijdelijk de weg kwijt ben. Als we ons staande moeten houden in een wereld van meten, protocollen, registraties en controle, kunnen we altijd vasthouden aan het vuurtje dat brandt vanbinnen, dat ons vertelt dat we dit werk móéten doen. Met mensen. Als mensen.

 

Literatuur

Akhtar, S. (2023). Unpublished lecture (4 februari 2023). American Psychoanalytic Association.

Norcross, J. C., Wampold, B. E. (2019). Psychotherapy relationships that work. Volume 2: Evidence-Based Therapist Responsiveness. Third Edition. Oxford University Press.

Steiner, J. (1993). Psychic retreats. Pathological organizations in psychotic, neurotic and borderline patients. Routledge.