Andrew Chanen: “Durf te diagnosticeren en grijp vroeg in”

Persoonlijkheidsstoornissen vanuit Australisch perspectief

“Ieder weldenkend mens zal zeggen: die persoon is ziek, hij heeft hulp nodig. Het zijn vooral de professionals die onderscheid maken tussen mensen met en zonder persoonlijkheidsstoornis, en daarmee een stigma kunnen veroorzaken.”

Professor Andrew Chanen (Melbourne, Australië), keynote-spreker op het VKJP-congres in juni 2019, hoort niet bij de ontkenners van persoonlijkheidsstoornissen bij jeugdigen. Integendeel: “Om iets wezenlijks te kunnen doen aan deze stoornissen, moeten we in de eerste plaats de professionele behandelaren ervan overtuigen dat personality disorder valide is en op een betrouwbare manier kan worden vastgesteld bij jonge mensen. Dat het een legitiem probleem is. Dat het een redelijke, differentiële diagnose is voor alle ernstige gezondheidsproblemen die jonge mensen kunnen overkomen. En dat de diagnostiek gericht moet zijn op het aanbieden van hulp, van behandeling dus. Niet op het zogenaamd voorkomen van stigma of discriminatie. Het probleem van de stigmatisering moet je oplossen door onze collega’s aan te spreken die zich er schuldig aan maken, niet door de diagnose na te laten”, aldus Chanen.

Cultuurprobleem
De stoornis niet onder ogen zien uit vrees om een etiket te plakken en als een vorm van “diplomatieke zelfcensuur” keurt Chanen af omdat de patiënt daardoor niet geholpen wordt. “Dit is geen wetenschappelijk probleem, volgens mij is het een cultuurprobleem. Als de cultuur in de geestelijke gezondheidszorg neerkomt op het nalaten van behoorlijke diagnostiek om stigmatisering te voorkomen, dan brengt dat de patiënt schade toe. Aan die houding moeten we echt een eind maken. Ooit was er een tijd dat schizofrenie een vies woord was – het werd vreselijk gevonden om dat tegen een patiënt te zeggen. Maar ik stel vast dat de term schizofrenie intussen is gerehabiliteerd. De term ‘persoonlijkheidsstoornis’ kunnen we ook in eer herstellen en weer voorzien van de juiste betekenis en lading. Niet dat ik nou zo aan die term hecht, maar hoe je het ook noemt: deze groep patiënten zal altijd last hebben van een zekere discriminatie. Niet vanwege de naam van hun probleem, maar omdat ze minder bedreven zijn in interpersoonlijke omgang. Het is gewoon moeilijker om met deze mensen te werken, om te gaan, ze te begrijpen.”

Diagnose ontwijken
De ontkenning van persoonlijkheidsstoornissen bij jonge mensen was wat Andrew Chanen ooit motiveerde om effectieve behandeling ervan tot zijn missie te maken. Chanen: “Als jonge onderzoeker zag ik patiënten rondlopen met alle kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis. They looked and walked and talked like they had a personality disorder. Terwijl de professionals om hen heen ijverig hun best deden om de diagnose te ontwijken. Maar nog belangrijker was dat ze, door de diagnose te vermijden, de verkeerde afslag namen bij het kiezen van een behandeling, of zelfs helemaal geen behandeling aanboden. Vandaar dat mijn eerste onderzoek zich richtte op de vraag of persoonlijkheidsstoornissen een geldig en betrouwbaar concept was bij jonge mensen. De uitkomsten daarvan waren naar mijn mening glashelder: je kunt wel degelijk bewijzen van abnormale persoonlijkheid meten en beschrijven bij jongeren en zelfs ook bij kinderen.”

Toename rond de puberteit
“De echte ontwikkeling van deze problemen begint zich gewoonlijk te manifesteren in de puberteit; het onderzoek toont een toename van de prevalentie tijdens en vlak na de puberteit. Daarbij wijzen alle tekenen erop dat de diagnose net zo betrouwbaar en valide is als bij volwassenen”, zegt Chanen.

{{streamer1}}

“Als je bereid bent om de stoornis vast te stellen bij iemand van 25 jaar oud, dan moet je dat ook kunnen doen bij iemand van twaalf. Want de ontwikkeling die een patiënt in die tussentijd doormaakt beperkt zich echt niet tot de periode vanaf het achttiende levensjaar. De wrange grap die we hier in Australië weleens maken is dat je vanaf je achttiende mag autorijden, mag drinken en mag roken – én op die leeftijd mag je ook een persoonlijkheidsstoornis hebben... Het is intussen duidelijk dat persoonlijkheidsstoornissen vaak voorkomen onder jonge mensen, ook onder de achttien, en een serieus probleem vormen. Als je niet vroeg ingrijpt, bij de eerste manifestatie ervan, dan zal het zich tot een levenslang probleem ontwikkelen. De boodschap voor kinderpsychiaters en ­psychotherapeuten is dus: durf te diagnosticeren bij een kind en grijp zo vroeg mogelijk in met een goede behandeling.”

Niet meer levenslang
Het goede nieuws dat het Australisch onderzoek brengt, is dat de vroeger veronderstelde levenslange duur van borderline en andere persoonlijkheidsstoornissen wel degelijk vermijdbaar is door vroege interventie. Chanen: “Het levenslange brandmerk van de persoonlijkheidsstoornis is gelukkig achterhaald. Ik beschrijf persoonlijkheidsstoornissen als een ziekte van jonge mensen, omdat de prevalentie piekt in de adolescentie en dan afneemt in de loop van de volwassenheid. Niet ieder kind dat in zijn puberteit te maken heeft gehad met een of ander persoonlijkheidsprobleem zal daar in zijn latere leven last van hebben. Wat wel vast staat is dat iemand bij wie sprake is geweest van deze psychopathologie, zich altijd anders zal ontwikkelen dan zijn peers, zijn leeftijdsgenoten die er niet mee in aanraking zijn geweest.”

Pijnlijke ontoereikendheid

• In de overgang van puberteit naar jongvolwassenheid komt de persoonlijkheid van jongeren tot uiting. Eerder aangeleerde patronen komen aan het licht. Gebrek aan verbinding en insufficiëntiegevoelens kunnen pijnlijk zichtbaar worden. Wanneer een jongere onvoldoende vaardigheden heeft om met deze spanningen om te gaan, wordt de vraag gesteld: volgens welke maatstaven is dit gedrag afwijkend?

Aldus de congrescommissie van de VKJP in de introductietekst van het congresthema Feels like I’m going to lose my mind over persoonlijkheidsstoornissen. “Goed getroffen”, zegt Andrew Chanen daarover. “Maar persoonlijkheid beweegt zich niet per se in deze levensfase naar de voorgrond. Persoonlijkheid is altijd aanwezig. Bij jeugd praat je immers ook over iemand die een ‘veranderlijke persoonlijkheid’ of een ‘irritante persoonlijkheid’ heeft of iets dergelijks. Iedereen heeft een persoonlijkheid. Waar het hier om draait is de pathologie, een ziektebeeld dat gerelateerd is aan de biologische veranderingen in de puberteit. De executieve functies stabiliseren natuurlijk pas goed ergens tussen het vijfentwintigste en dertigste levensjaar. Je kunt wel zeggen dat een kind nog geen persoonlijkheid heeft ontwikkeld, maar een persoonlijkheid houdt nooit op met ontwikkelen. Die redenering is dus niet vol te houden – mijns inziens is dit geen reden om pathologische verschijnselen over het hoofd te zien.”

Dynamisch construct
“Over de vorming van persoonlijkheid is veel gezegd en geschreven, maar in feite valt heel stevig te onderbouwen dat persoonlijkheid een dynamisch construct is dat gedurende de levensloop blijft veranderen. Het tempo van die verandering neemt toe in de puberteit en eigenlijk zijn de veranderingen bij twintigers en dertigers groter dan bij teenagers. Het veranderingsproces vlakt pas af bij vijftig. Dus wat de congrescommissie zegt dat klopt: er is iets dat verandert bij adolescenten namelijk het tempo van de verandering. Daarmee tekenen ook de eventuele problemen zich af. En wat de commissie goed treft, is dat het sommige jongeren aan de life skills ontbreekt om die nieuwe problemen zelfstandig de baas te blijven. Ze zijn, als gevolg van hun specifieke persoonlijkheidsstructuur, niet in staat om alle uitdagingen – preciezer gezegd: ontwikkelingstaken – onder controle te krijgen. De volwassen helpers, zoals ouders en leraren, komen langzamerhand wat meer op afstand te staan terwijl de taken complexer worden. Niet iedereen is toegerust om zich daar doorheen te bluffen, zogezegd. Eén ding is zeker: als je een klinische persoonlijkheidsstoornis ontwikkelt, zullen de mensen in je omgeving dat opmerken en erop reageren.”
{{streamer3}}

“Anders dan bij veel volwassenen waarbij de stoornis al uit de hand gelopen is, zien wij dat deze adolescenten graag geholpen willen worden. Maar ze zijn wantrouwend jegens de hulpverleners. We zien dat die zogenaamd stereotiepe barrières wegvallen naarmate de therapeut het vertrouwen weet te winnen.”

Mild-moderate-severe
Zelf actief in de ICD-11-classificatiecommissie voor persoonlijkheidsstoornissen, nuanceert professor Chanen dat de ernst van de stoornis een belangrijke rol speelt: “mild, moderate or severe”. Chanen: “Zoals bij de meeste psychische problemen telt vooral of iemand het ervaart als lijden en of het zijn ontwikkeling dwarszit. Wij professionals moeten de grens zien te vinden: vanaf welk punt bied ik klinische hulp aan? Dat is altijd een categorische beslissing, geen dimensionale. Die afweging heeft alles te maken met de beschikbare voorzieningen, de lokale gewoonten en allerlei andere context. Je kunt je de situatie voorstellen in afgelegen gebieden in Australië, waar nu eenmaal geen psychiater of psycholoog of wat voor therapeut dan ook aanwezig is. Maar vaak is er in die gebieden juist wel een plaatselijk netwerk van familie en buren – ik noem dat de ecologische niche – waardoor patiënten ook zonder veel zorg heel goed kunnen meedraaien. Ze hebben daar een plaats gevonden die past bij hun persoonlijkheidsstijl. Maar in andere gevallen werkt dat niet, en we adviseren gezinnen zelfs weleens om te verhuizen naar een stedelijk gebied waar wel goede, professionele zorg beschikbaar is. Ook verandering van andere contextuele aspecten kan soms helpen – Is dit echt het soort werk dat je graag doet? is een vraag die geregeld gesteld wordt.”

Acceptatie in Nederland
“Ik heb veel in Nederland gewerkt en mijn indruk is dat persoonlijkheidsstoornissen daar in hoge mate geaccepteerd zijn als klinisch probleem, in vergelijking met andere regio’s. Ik zeg weleens: als je dan toch een persoonlijkheidsstoornis moet oplopen, dan kun je dat het beste in Nederland doen. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben bij jullie een geaccepteerde plek in het zorgsysteem. Dat is niet overal zo.”
{{streamer2}}

“Je ziet vaak dat mensen met vrij milde klachten heel intensieve zorg krijgen. Het probleem is overzichtelijk en de behandeling staat klaar, als het ware. Terwijl mensen met acute, ernstige persoonlijkheidsproblemen vaak buiten de boot vallen. Dat heeft te maken met hun relationele capaciteiten: dit zijn meestal geen mensen die zich graag of gemakkelijk inpassen in de discipline van een ambulante behandeling, met stipte afspraken en intensieve sessies.”

HYPE: inter-values based
Vroeg diagnosticeren en vervolgens snel en intensief behandelen zijn de belangrijkste ingrediënten van het programma dat Chanen bij Orygin ontwikkelde: Helping Young People Early (HYPE). Maar juist een hoge mate van acceptatie van patiënten in het zorgsysteem – wat hem zo aanspreekt in Nederland – noemt Chanen als het fundament voor het succes en voor de continuïteit van HYPE, dat nu zo’n tien jaar draait na de eerste publicatie. “Het HYPE-programma is inter-values based”, zegt Chanen. “Het gaat uit van de overtuiging dat deze mensen een volwaardige plaats verdienen in het zorgsysteem. De tweede pilaar waar HYPE op steunt is de eenduidigheid in de aanpak. We hanteren één visie op persoonlijkheidsstoornissen, we spreken er één taal over zodat we elkaar als professionals goed begrijpen, we hanteren dezelfde richtlijnen en we werken met een flexibel relatiemodel waarbij behandelaren de keuze hebben uit een reeks evidence-based behandelingen. In de praktijk is dat een kwaliteitsstandaard, die goed samengaat met jeugdvoorzieningen die we ook op andere gebieden hanteren, met een flexibel aanbod in een jeugdvriendelijke omgeving, die meer wegheeft van een clubhuis dan een ziekenhuis. We vragen niet van patiënten om beleefd of respectvol met ons om te gaan, maar we proberen op hun niveau in hun idioom een vertrouwensband te smeden. Michael Rutter benadrukte misschien wel als eerste dat persoonlijkheidsproblemen draaien om het persoonlijke en om de relaties met de omgeving. Ons model voorziet daarin.”

__________
Literatuur