Nieuwe morbiditeit: van schuld naar schaamte

"Meer dan vijftien procent van onze adolescenten loopt een hoog risico op het ontwikkelen van psychische problemen omdat ze zich maar moeilijk kunnen aanpassen aan de wereld om hen heen. Jong zijn en proberen volwassen te worden is vandaag niet zo eenvoudig als het was in mijn jeugd. Als volwassene wordt er ander gedrag van je verwacht, je moet een identiteit en zelfrespect ontwikkelen, en leren hoe je relaties legt met anderen. Dat is tegenwoordig een gecompliceerde opdracht", zegt Franz Resch (Wenen, 1953), professor aan de Universiteit van Heidelberg en hoofd van de academische kliniek voor kinder- en jeugdpsychiatrie aldaar. 

Professor Resch legt een direct verband tussen dit verhoogde risico met de hoge prevalentie van psychische stoornissen bij adolescenten: "In onze onderzoeken onderscheiden we drie schijnbare en drie echte redenen die deze hogere prevalentie verklaren. Blijkbaar zijn we ons tegenwoordig bewuster van psychische stoornissen bij jonge mensen en zijn er minder taboes zodat we ze vaker als zodanig benoemen, nieuwe definities in de DSM-5 beïnvloeden de prevalentiecijfers en ten derde hebben we de neiging sociale problemen meer te medicaliseren dan vroeger. Echte redenen, nog belangrijker, zijn het eerdere ontstaan van de stoornissen, de ongelijkheid in sociaaleconomische status en de grote vlucht die somatische zorg heeft genomen, wat bijvoorbeeld resulteert in een hogere kwetsbaarheid als gevolg van de verhoogde overlevingskans na vroeggeboorte.”

ATR!Sk
De talrijke studies, sinds de jaren tachtig uitgevoerd door Resch en zijn Heidelbergse team sinds, waren vaak gericht op risicogedrag en niet-suïcidale zelfbeschadiging tijdens de adolescentie. Dit heeft geleid tot een beter begrip van de prevalentie en de dynamiek van dit gedrag, en toont een trend die eerder was gedefinieerd als de nieuwe morbiditeit. En zijn studies vormden de basis van AtR!Sk, de polikliniek die hulp biedt aan “adolescenten die risicogedrag en zelfbeschadiging vertonen en hun verzorgers. Jongeren worden gemotiveerd om actief om te gaan met hun problemen en hun 'illusoire' oplossingen voor relatieproblemen en andere problemen ter discussie te stellen.”
Nieuwe morbiditeit – of liever: nieuwe epidemieën (new epidemics) – werd gedefinieerd door Hans Georg Schlack en Knut Brockmann in hun hoofdstuk over de invloed van sociale factoren op de gezondheid en ontwikkeling van kinderen, voor een pediatrische handleiding (2014), als een patroon van aandoeningen die anders lijken te zijn dan een paar decennia geleden. Dit is een verschuiving van de focus van voornamelijk lichamelijke ziekten naar meer frequente functionele en mentale stoornissen en van acute naar chronische ziekten. Het verschil wordt niet gevonden in de stoornissen zelf – de auteurs sommen op: emotionele stoornissen, gedragsproblemen en -stoornissen, ontwikkelingsstoornissen, zwaarlijvigheid en eetstoornissen en drugsmisbruik – maar in de epidemische accumulatie.

De tijdgeest
Deze nieuwe epidemieën zijn het gevolg van de huidige tijdsgeest – der Zeitgeist ­ zegt Resch, en in het bijzonder van de enorme sprong van de communicatietechnologie. "We hebben zoveel nieuwe middelen in de moderne en postmoderne wereld van de informatietechnologie die een revolutie teweeg hebben gebracht in de manieren waarop we met elkaar in verbinding staan. Jonge mensen verbinden zich nu met elkaar in virtuele werkelijkheden en daar zijn nieuwe problemen bij gekomen, zoals cyberpesten en nieuwe intrusieve manieren van niet-fysieke interactie, gekanaliseerd via sociale media."

– Schlack en Brockmann noemen een verschuiving van focus, of zoals ze zeggen ''Schwerpunktverlagerung'', in morbiditeit. Van fysiek naar mentaal, van acuut naar chronisch. Hoe verklaart u dit evolutionaire proces?
"In de laatste tien tot vijftien jaar hebben we de het begin van de puberteit naar een jongere leeftijd zien verschuiven. Daarom geloven we dat sommige van de ‘volwassen problemen’ die op achttienjarige leeftijd opdoken, nu al voorkomen op vijftien- tot zestienjarige leeftijd. Toen ik in de kinderpsychiatrie begon, was boulimia nervosa een relatief zeldzame aandoening bij 18- tot 20-jarigen. Tien jaar later was de aandoening relatief zeldzaam in de leeftijden onder de zestien, maar kwam veel vaker voor vanaf zeventien jaar. Nu zien we veel jonge meisjes met paniekaanvallen op veertienjarige leeftijd..."

Eerder begin
"Mogelijk neemt de totale prevalentie van psychische stoornissen – bij jongeren én volwassenen – niet toe, maar is een deel van de echte toename in de kinderpsychiatrie te wijten aan het feit dat sommige stoornissen eerder beginnen. Ook de pathologie van stoornissen ontwikkelt zich anders vanaf een jonge leeftijd. Dit legt een zwaardere last op de kinderpsychiatrie en het kan later een verschuiving in de volwassenenpsychiatrie veroorzaken, hoewel sommige volwassenenpsychiaters niet overtuigd zijn van deze ontwikkeling."

– Dit betekent dat artsen geconfronteerd worden met symptomen, eerder dan ze ooit hebben geleerd tijdens hun opleiding. Wat betekent dit voor hen en voor behandeling?
"Ja, veel therapeuten merken dat we veel heel jonge mensen hebben met ernstige psychische stoornissen die zich vroeger alleen op oudere leeftijd voordeden. Bij het borderline-syndroom is de officiële leeftijdsgrens bijvoorbeeld gedaald van boven de achttien tot zestien en vandaag ken ik veel gevallen van borderline onder de veertien jaar. We moeten evidence-based behandelingen voor volwassenen aanpassen voor gebruik bij adolescenten. Ik ben er zeker van dat we veel onderdelen van die volwassenentherapieën kunnen gebruiken, maar er zijn natuurlijk nog andere aspecten: hoe je om kunt gaan met de ouders, hoe je de ouders moet behandelen, hoe het systeem of de sociale omgeving betrokken kan worden. De visie op in hoeverre je hiermee mag experimenteren schuift ook op – als een bepaalde therapie nog niet beschikbaar is voor kinderen onder de achttien, kunnen we haast niet anders dan de volwassenenversie te gebruiken, zowel in psychotherapie als farmacotherapie. Elke kinderpsychiater kent het dilemma: in de enge zin zijn de medicijnen vaak niet toegestaan voor gebruik bij kinderen – maar we gebruiken ze omdat we geen alternatief hebben."

Updaten van kennis over volwassenen
– Tegenwoordig zijn therapeuten niet getraind in het herkennen van een persoonlijkheidsstoornis bij een veertienjarige.
"Het is heel belangrijk dat kinder- en jeugdpsychiaters tot en met de leeftijd van dertig jaar alle aandoeningen leren kennen, omdat deze dimensies nu verschuiven: veel psychopathologieën verschijnen nu op jongere leeftijd. Meer dan ooit moeten we onze kennis bijwerken, want we moeten in contact blijven met de sociale omgeving van onze adolescente patiënten – daar is geen twijfel over mogelijk. "
"In Heidelberg hebben we een gemeenschappelijke afdeling, samen met de volwassenenpsychiaters, voor vijftien tot 25 personen. Ik denk dat dit een beter model is dan het benoemen van een nieuwe ‘tussencategorie' voor adolescenten. Wij hanteren een coöperatief model voor de transitie naar volwassenheid. Ik geloof dat dit de betere manier is."

– Welke veranderingen ziet u in de manier waarop jongeren hun volwassen identiteit vormen?
"Identiteit vinden kan tegenwoordig moeilijker zijn voor jonge mensen. Ze handelen vanuit een verhoogd gevoel van schaamte, in vergelijking met oudere generaties. Toen ik jong was, hadden we een overwicht van schuld. We moesten omgaan met veel wetten en regels, en er waren veel dingen die we niet mochten doen toen we opgroeiden. De volwassenen die ik in mijn jeugd heb meegemaakt, waren overlevenden van een nazi-generatie die een erg sterke indruk op me maakten – ze namen overtuigend hun positie in en maakten dat we ons klein voelden. Ons leven leidend temidden van de vele dingen die verboden waren, dat bezorgde ons in veel gevallen een schuldgevoel. Maar het creëerde ook een zekere solidariteit tussen gelijken."

Van schuldgevoel tot schaamte
"In de huidige tijd hebben jonge mensen een vreemd gevoel van schaamte. Het is het belangrijkste gevoel van deze generatie, meestal omdat ze de kansen – die toch voor het grijpen liggen – niet hebben weten te benutten. De jongeren van vandaag erven een wereld waarin ze te horen krijgen dat alles haalbaar is. Dus als je faalt, zal het altijd jouw fout zijn, en niet die van iemand anders. Zolang je wint is alles in orde, maar je mag niet falen. Je moet in een goede fysieke conditie zijn, een vaardige communicator, intelligent, mooi... Je hebt zoveel kansen om dat alles te zijn – dus als je het niet kunt, ben je duidelijk een verliezer. Een op de zes adolescenten voelt zich daardoor loser."

Zelfobjectivering
"Dit is de overgang van schuld naar schaamte. En in hun pogingen om geluk of succes te verwerven, gebruiken jonge mensen zichzelf als ‘gereedschap’ voor hun eigen streven – de Duitse term die we hier gebruiken is Selbstverdinglichung, zelfobjectivering. Deze individuen worden onderling verwisselbare objecten bij het nastreven van hun doelen. Ze 'gebruiken zichzelf' om winnaars te worden, en tegenover zichzelf gedragen ze zich alsof ze het instrument zijn, niet het subject dat de touwtjes in handen heeft. Bij zelfbeschadiging is het krassen of snijden bijvoorbeeld vaak een gevolg van het zichzelf beschouwen als een ding, niet als een individu.
In hun paper ‘Neue Morbidität und Zeitgeist' benoemen Franz Resch en Peter Parzer dit aspect tot een missie, niet alleen voor therapeuten, maar voor alle volwassenen in de samenleving:

"(..) zelfobjectivering en verslavende zelfconsumptie worden uiteindelijk gevoed door het verlangen om zichzelf te doen gelden en om het eigen zelf te definiëren. Deze paradox kan alleen door ons volwassenen worden opgelost door gemeenschapszin voor te leven in de zin van gedifferentieerde inter-subjectiviteit. Dit is een van de grootste uitdagingen voor ons allemaal."

Toegang tot zorg
De Heidelberg-polikliniek voor risicogedrag en zelfverwonding bij adolescenten, AtR!Sk, opende haar deuren in 2013, geïnspireerd door en ontwikkeld in nauwe samenwerking met het HeadSpace-team van professor Patrick McGorry (Melbourne). Franz Resch: "We ontwikkelden het AtR!Sk-concept op basis van het Australische model van mijn goede vriend Pat McGorry, met wie ik ook aan een onderzek naar psychotische stoornissen bij jonge mensen werkte. Mijn collega, professor Michael Kaess, had de kans om langere tijd in Australië met Pat samen te werken – dus we zijn zeer bekend met hun programma. We hebben het aangepast aan het Duitse institutionele systeem, maar het basisidee is het concept van het Australische HeadSpace."
– Toegankelijkheid was een belangrijk aspect voor HeadSpace.
“Helaas hebben we in heidelberg niet de voorzieningen zoals in Melbourne, die als een open clubhuis fungeren. Maar we organiseren open dagen, we hebben slimme telefoonapps ontwikkeld om met patiënten te communiceren, een chatroom waar jongeren vragen kunnen stellen en vragen kunnen stellen antwoorden en we hebben geen wachtlijst. Patiënten zijn altijd binnen een week welkom – om tegenwoordig toegang te krijgen tot een traditionele psychotherapiepraktijk in Duitsland, moet je meestal maanden wachten. Ook lopen we momenteel een groot onderzoek naar toegankelijkheid, met Michael Kaess als projectleider: hoe kunnen we de drempel zo veel mogelijk verlagen, en hoe kunnen we sociale media gebruiken om dat te bereiken?”

Patiënten komen niet opdagen
– Patrick McGorry waarschuwt om onszelf niet voor de gek te houden met de prevalentiecijfers. Naar zijn schatting komt minder dan vijftig procent van de werkelijke patiënten naar de faciliteiten voor behandeling.
"Dat geldt ook voor Duitsland. Misschien is dit minder een probleem in en rond Heidelberg, waar we een heel netwerk van zorgverleners voor de geestelijke gezondheidszorg hebben. Met deze beschikbaarheid verwacht ik dat een hoger percentage van de patiënten gebruik zal maken van onze zorg. Maar in andere delen van Duitsland, zoals de oostelijke regio's, is een zeer hoog aantal patiënten dat nooit in de psychiatrie verschijnt. Niettemin is de situatie in Duitsland relatief goed in vergelijking met andere landen. In Australië hebben ze bijvoorbeeld te maken met extreme afstanden en afgelegen gebieden zonder psychiatrische voorzieningen – die problemen hebben wij niet in Midden-Europa. Desondanks weten we dat slechts drie tot vijf procent op onze faciliteiten verschijnt, van de vijftien tot twintig procent van de jongeren die mogelijk hulp nodig hebben. De top van de ijsberg bereikt ons als het ware. We zijn ons er ook van bewust dat we sommige van de zeer zieken niet zien, jongeren met ernstige ontwikkelingsproblemen en grote moeilijkheden om in de samenleving te functioneren, omdat ze vastzitten in gezinnen waar iedereen zo paranoïde is over gezinszorg dat niemand – de ouders noch de kinderen –bereid zijn om onze diensten te accepteren en te profiteren van de beschikbare zorg."

De krochten van de samenleving
– Denkt u dat deze verborgen psychische aandoeningen een bedreiging voor de samenleving zijn?
"Ja, dat denk ik. We weten dat de wereldwijde last van psychische stoornissen sterker en sterker op de samenleving zal leunen. Dit wordt onderschat door politici. Degenen die geen hulp krijgen, verliezen acceptatie en hun sociale connecties en uiteindelijk zullen ze in het rioolputje van de samenleving terechtkomen. Dit is een kwestie van geld: het politieke systeem van economische polarisatie. Onze samenleving laat de lagere inkomens niet deelnemen aan de toename van rijkdom – althans lang niet in dezelfde mate als de zeer hoge inkomens.”

Explosief sociaal mengsel
"Zeer rijke mensen worden aan de ene kant rijker en de groep relatief arme mensen wordt steeds groter, terwijl de nieuwe luxe en de voordelen die de economie biedt niet binnen hun bereik liggen. We verliezen de groep in het midden – de Mittelschicht –, diegenen die van oudsher hard werken voor hun geld, maar de afgelopen decennia hebben germerkt dat hun levensstandaard slechts enkele procenten steeg. Ze zien ook dat in de tussentijd de levensstandaard van de miljonairs met twintig tot dertig procent is verbeterd.”
“Als dit zou leiden tot een situatie waarin de armen en de 'bijna armen' de zorg niet accepteren, of niet weten hoe ze toegang kunnen krijgen tot geestelijke gezondheidszorg, is dit een explosief sociaal mengsel dat gevaarlijk kan worden voor de samenleving. Statistieken vertellen ons al dat we in de uithoeken van de samenleving op zoek zouden moeten gaan naar de patiënten die zich niet melden – er zijn veel meer jonge patiënten uit arme gezinnen dan we nu in onze praktijken zien. Wij werken er hard aan om deze kinderen en adolescenten te overtuigen onze diensten te gebruiken. Maar ik kan me voorstellen dat, in landen waar deze investering niet wordt gedaan, geestelijke gezondheidsproblemen in gezinnen met kinderen een groot maatschappelijk probleem zullen worden. Deze kinderen, opgegroeid in armoede, lopen een zeer hoog risico om hun plaats in de samenleving niet te vinden. We zijn natuurlijk erg blij dat de werkloosheid is afgenomen na de recente economische crisis, maar als we in 2017 naar jongeren in Duitsland kijken, zijn hun werkloosheidscijfers ongeveer het dubbele van die bij volwassenen – in Griekenland, Spanje, Italië en Portugal is de werkloosheid van jongeren zelfs drie keer zo hoog. Politici geven veel te weinig prioriteit aan het sociale welzijn van adolescenten."

Vermijd de schijnwerpers
– Wat kan er aan deze situatie worden gedaan?
"Er moet nog veel meer bekend worden over de manier waarop we hoogwaardige geestelijke gezondheidszorg kunnen bieden. Bijvoorbeeld door psychotherapie. Wat we kunnen doen en welke voordelen het brengt voor mensen met psychische problemen, zou veel meer in de openbaarheid moeten worden gebracht, in de media en in het publieke debat. Het probleem is dat wij, de therapeuten, nauwelijks het woord nemen en ons uitspreken. We verbergen ons altijd in onze eigen 'verborgen wereld'. Psychologische therapeuten willen geen deel uitmaken van wat ze vrezen als het grote mediacircus. Ze houden niet van de schijnwerpers. Helaas zijn er slechts een paar uitzonderingen. Over het algemeen zijn ze te bescheiden en op de een of andere manier introvert."

Jongeren in een vergrijzende wereld
"Bij het toespreken van politici hebben we één ding tegen ons als therapeuten voor kinderen en adolescenten, en dat is het feit dat de huidige maatschappij uit meer oude dan uit jonge mensen bestaat. Politici die gekozen willen worden, mikken dus op die talrijke ouderen, niet op jongeren. Daarom komen heel weinig politici op voor de belangen van jongeren – onze volgende generatie. Ik was vroeger president van de Duitse kinderliga, waar we dit probleem naar voren brachten en stelden dat ouders van kinderen dubbel stemrecht zouden moeten krijgen, om wat gewicht te bieden tegen de machtige maar verouderende meerderheid. Het werd niet serieus genomen..."

– Een relatief kleine, volgende generatie zal voor een zeer grote groep ouderen over een paar jaar moeten zorgen.
"Ja. Dit is een maatschappelijk probleem dat we nauwelijks in de ogen kijken. Ergens in de toekomst zal er daarvoor toch een oplossing moeten komen. Ik ben dol op de ideeën van Franz Josef Radermacher, hoogleraar kunstmatige intelligentie in Ulm, een wetenschapper en filosoof, die in de toekomst kijkt naar de technologische behoeften van de samenleving. Hij zegt dat we het probleem van de ecologie moeten aanpakken en onze natuurlijke hulpbronnen moeten beschermen, en niet verspillen zoals we nu doen. Dan moeten we de economische problemen onder ogen zien, zoals de polarisatie tussen de rijken en de armen. En ten derde moeten we een nieuwe menselijke solidariteit creëren, een meer coöperatieve houding ten opzichte van elkaar. Als we dat niet doen, zullen we ons terugtrekken uit onze democratische samenleving en liberale waarden, terug naar de tijden van absolutisme. Deze tendens hebben we al gezien in Turkije, in Hongarije, in Polen en in de Verenigde Staten van Amerika – landen waar we zien dat rechtse politici lijken te streven naar moderne dictatuur. Het probleem is dat de zich uitbreidende groep van arme en verwaarloosde mensen die ik eerder heb genoemd, die teruggeworpen worden naar de krochten van de samenleving, de electorale steun zal worden voor deze populistische, potentiële dictators. Deze mensen zijn teleurgesteld en niet geïnteresseerd in een open samenleving, en hoe meer deze mensen het gevoel hebben dat ze het verliezen en hun deel van de welvaart niet krijgen, niet meedelen in de toename van economische mogelijkheden, des te bozer ze worden en des te groter de kans dat ze hun stem geven aan asociale krachten."

Abgründen
– Is dit een politiek verbond tussen een hoogleraar kunstmatige intelligentie en een hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie?
"Een van de lessen die ik heb geleerd, is dat mijn werk inderdaad heel politiek is. En ja, kinder- en jeugdpsychiatrie is politiek misschien net zo relevant als kunstmatige intelligentie. Kinderpsychiaters kunnen niet achteroverleunen en zeggen dat alleen de natuurwetenschappen de basis van hun werk vormen. In onze positie kunnen we ook een diepgaand inzicht ontwikkelen in de processen van de samenleving, en kunnen we onze bijdrage leveren door te zorgen voor het welzijn van kinderen die moeite hebben zich aan te passen aan die wereld. In de diepte gooien van verworven sociale waarden – wat we abgründen noemen – hoort tegenwoordig ook bij die wereld.”

– Een therapeut voor kinderen en adolescenten is ook een investeerder in toekomstige generaties. Zou dat de positieve kant kunnen zijn?
"We proberen in de toekomst te investeren. Dit is een van de mooie kanten van ons werk. In veel gevallen kunnen kleine interventies zoveel doen, voortbouwend op het ontwikkelingspotentieel van jongeren. We helpen ze alleen om een aantal problemen die ze hebben te overwinnen en dan gaan ze verder en bereiken hun doelen... Dat is mooi: we helpen ze op een echte manier."
"De kern van de zaak is: de emotionele interactie tussen de ouder en het kind is essentieel voor de ontwikkeling van hun persoonlijkheid, hun identiteit en hun zelfrespect. Maatschappelijke invloeden hebben een impact op deze emotionele dialoog. Het bederven of verstoren van deze emotionele band tussen ouders en kinderen maakt kinderen kwetsbaar. Ons doel moet zijn om ouders en kinderen te helpen om deze dialoog voort te zetten."