Peter Fonagy: uitzicht op effectievere behandeling van borderline

“Een persoonlijkheidsstoornis hoeft bij jongeren niet langer te duren dan hun adolescentie.” Wat nog niet zo lang geleden voor een levenslang probleem werd aangenomen, blijkt behandelbaar, “mits je natuurlijk heel helder de diagnose stelt. Want zelfs de diagnostiek werd tot voor kort gedwarsboomd door controverse.”

Aan het woord is professor Peter Fonagy (University College London), altijd uit op een doorbraak en daarom nooit te beroerd om zijn missie stevig neer te zetten. Die stijl bezorgde hem eerder predicaten als vader van mentalization-based treatment (MBT) en missionaris van de wetenschappelijke onderbouwing. Zijn bijdragen aan de opleidingen bij het Anna Freud Centre en zijn op kinderen en jeugd gerichte standaardwerk What works for whom? oogstten veel waardering. Zijn onderzoek richt zich in de afgelopen jaren vooral op persoonlijkheidsstoornissen en in het bijzonder borderline bij adolescenten.

Professionele verantwoordelijkheid
Fonagy: “Drie aspecten zijn belangrijk als we praten over de borderline-persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten. In de eerste plaats: de diagnose is een must. Niet diagnosticeren is verraad aan jonge mensen die lijden – en we begrijpen waardoor ze lijden. Ten tweede zijn we een eind op weg om een effectieve behandeling te ontwikkelen. Er zijn nog hiaten, maar in beginsel weten we hoe we deze mensen kunnen helpen. En in de derde plaats kennen we, vanuit wetenschappelijk onderzoek, zó veel achtergronden van hun pijn en hun stoornis dat we onze professionele verantwoordelijkheid zouden verzaken als we niet nu onmiddellijk de behandelingen ontwikkelen die deze patiënten nodig hebben.”

Begrip bijbrengen
“We zijn nu zo ver, dat we weten dat het trainen en verbeteren van iemands capaciteit om zijn emoties te organiseren, en hem meer begrip bij te brengen voor zijn eigen emoties en die van anderen, op de lange termijn een groot verschil kan maken. Een onderliggende verklaring hiervoor is dat deze jonge mensen relaties aangaan zonder een adequaat begrip te hebben van de ander. Logisch dat zij die relaties dus als problematisch ervaren, in een veel sterkere mate dan anderen.”

Het ideale inleven
“Het zou ideaal zijn als jeugdpsychotherapeuten bij iedere borderline-patiënt zich zouden kunnen inleven en een begripsniveau kunnen bereiken dat niet blijft hangen bij wat deze persoon zichzelf of zijn omgeving aandoet, maar dat inzicht geeft in hoe de patiënt de wereld ziet. Wat ervaren deze jonge mensen nou precies in hun leven? Een therapeut moet ook even die gedragsproblemen en angsten opzij kunnen zetten, de positie van de patiënt kunnen innemen en van daaruit naar de omgeving kijken – voelen waar zij staan. Als wij therapeuten op dat niveau begrip tonen, zullen ze daarop reageren, en zullen ze beter naar ons luisteren. Soms als we tegenover deze adolescenten zitten, in onze behandelkamers, denk ik dat we een verkeerde houding aannemen, dat we te zeer vasthouden aan onze starre leerstellingen. We raken bezorgd, beducht op een ongewenst verloop van de therapie en we grijpen naar risico-assessments. Wat we daardoor over het hoofd dreigen te zien is dat we een groot verschil kunnen maken door samen met hen alle focus te leggen op het positieve, op wat ze goed doen, op het versterken van hun veerkracht. Daarmee stellen we ze namelijk in staat om beter om te gaan met de gewone stresses and strains van het adolescente bestaan.”

Vroeg herkennen, vroeg behandelen
“Mijn belangrijkste zorg is steeds geweest, te identificeren hoe we persoonlijkheidsstoornissen in een vroeg stadium kunnen herkennen en behandelen. Als we dat doen, hoop ik dat een aantal van de lange-termijnproblemen van aanpassing en functioneren die we zien bij volwassenen met de stoornis niet zullen ontstaan."

"Een grote studie met 2.200 deelnemers waarbij ik betrokken ben, is gericht op adolescenten in de leeftijd van veertien tot 25 jaar en combineert neurowetenschappen met epidemiologie. Dit is een samenwerking tussen de universiteit Cambridge en University College London. Dit is een zogenoemd NSPN-onderzoek – Neuroscience in Psychiatry Network –, door Wellcome gefinancierd en bedoeld om opkomende psychopathologie in de adolescentie vroegtijdig te identificeren. Het brede doel is om uit te zoeken of vroegtijdige interventie in persoonlijkheidsstoornissen effectiever kan zijn, zoals dat bij de behandeling van psychose ook al is aangetoond. We hebben al eerder studies gezien die naar specifieke signalen in de kindertijd kijken. Een belangrijke studie in de Menninger Clinic in de Verenigde Staten, is een intensieve, intramurale studie met adolescenten waarbij een eerdere behandeling, elders, is mislukt. Dat onderzoek richt zich op sociale cognitie en gehechtheid, waarbij we beginnende persoonlijkheidsstoornissen proberen te identificeren."

Onjuiste inzet van neurowetenschap
"Op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen lopen we nogal achter de feiten aan. Teruggaan naar de adolescentie is een belangrijke start, maar theoretisch onderzoek zou in de toekomst inderdaad verder kunnen gaan, want – met dank aan de neurowetenschap – ben ik er vast van overtuigd dat psychische stoornissen aandoeningen van de hersenen zijn. Tenzij je een dualist bent, moet je dat wel onderschrijven. Dit betekent niet dat er geen belangrijke psychosociale parameters zijn die onderzoek vereisen. Maar sociale en psychologische impact zullen altijd in de hersenen kunnen worden vastgesteld. Ik denk dat een deel van ons falen in de psychiatrie, met name in de nosologie, komt door een onjuiste inzet van de neurowetenschap. Men heeft geprobeerd de fenomenologie in te passen in de neurowetenschap – dus we hebben gezocht naar een neurowetenschappelijke of biologische basis voor fenomenologische categorieën, vanuit een ontwikkelings- en psychopathologisch perspectief. Ik ben zelf een ontwikkelingspsychopatholoog en ik zeg nog steeds: dit is een ondeugdelijk principe. Er zijn veel wegen die naar Rome leiden en veel mechanismen kunnen dezelfde pathologie genereren. Het is waarschijnlijk een ondeugdelijk wetenschappelijk principe om ze allemaal samen te smelten. Ik ben voorstander van minder nosologie en ik benader deze problemen liever vanuit een psychologisch perspectief. Daarbij probeer ik veel nauwkeuriger te kijken naar indicatoren die verwant zijn aan een bewezen biologisch equivalent. Mijn persoonlijke interesse hier is sociale cognitie, omdat het een van de gebieden is waar sterke verbanden zijn gelegd tussen neurobiologische en de psychologische parameters. Op dat specifieke gebied kijk ik naar onregelmatigheden in de hersenfunctie en daarmee hoop ik de wortels van de persoonlijkheidsstoornis te traceren."

Neurowetenschap verfijnt de behandeling
"Ik denk dat de neurowetenschap een deel van het antwoord zal bijdragen. Ik ben een ontwikkelaar van therapieën, en naar mijn mening hebben we op dat terrein in het verleden een verkeerde afslag genomen: we ontwikkelen iets, we maken het praktisch hanteerbaar, we verpakken het in een programma en uiteindelijk hebben we dan een therapie met enkele effectieve componenten en enkele minder effectieve componenten. Maar het ultieme probleem is dat we te weinig focus hebben, we komen niet in de buurt van een laparoscopie van de hersenen. We proberen te veel te doen waardoor er te veel complicaties ontstaan. Daardoor zijn de interventies minder effectief. De winst van de neurowetenschap kan vooral zijn dat we preciezer worden in onze interventies, doordat we de mechanismen beter begrijpen."

Specifieker dan ooit
"Een heel belangrijke vooruitgang die we met ons onderzoek hebben geboekt, is dat we nu ontdekken dat stoornissen waarvan we eerder dachten dat ze onveranderbaar waren – zoals persoonlijkheidsstoornissen – redelijk responsief blijken te zijn op behandeling. We hebben grote successen geboekt met de behandeling van borderline-persoonlijkheidsstoornis bij volwassenen, en repliceren sommige elementen daaruit met succes bij adolescenten. En vooral: we zijn specifieker in wat we proberen aan te pakken in psychosociale behandeling dan ooit tevoren. Toen we zeer brede interventies deden, was het probleem dat we veel complicaties creëerden die het voor de patiënten moeilijk maakten om goed van de behandeling te profiteren. Ik denk dat we inmiddels wat verfijnder tewerk gaan – omdat we steeds preciezer en gerichter worden in ons werk, doen we het beter.”

Het speelveld gekanteld
“Ook van belang is dat wetenschappelijke onderbouwing van wat we in de behandelkamer doen – de evidence-based practice – nu algemeen aanvaard wordt. In Groot-Brittannië heb ik de kans gehad om op nationaal niveau wetenschappelijk onderbouwde psychologische therapieën voor kinderen en jongeren te introduceren. Dat initiatief heeft het speelveld gekanteld. Clinici waren eerst erg sceptisch en afwerend. Ze zeiden: 'Wacht even, je probeert onze status-quo te ondermijnen'. Inmiddels presenteert zich een nieuwe beweging: een breed scala van behandelaren, van psychoanalytici tot gedrags- en gezinstherapeuten en systeemgeoriënteerde professionals – allemaal omarmen ze de wetenschappelijk onderbouwde manier van werken. We gebruiken een brede interpretatie van wat evidence-based is, maar we slagen erin om zowel het denken en handelen van artsen als het gedrag van clinici te veranderen. Met betere resultaten voor de patiënt als gevolg."

Toegankelijke jeugd-ggz
"Als het gaat om toegang tot gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg, doen sommige landen het beter dan andere. In Nederland is veel inmenging geweest van politici die de wetenschappelijke onderbouwing veel te veel zijn gaan interpreteren. Dat heeft niet geholpen. Deze politici hebben de academische wereld als het ware overgenomen, en dat kan schadelijk zijn. Ze zouden de behandelaren meer bewegingsruimte moeten geven, in plaats van te schermen met hun pseudowetenschappelijke argumenten die ten koste gaan van het echte academische werk.”
“Het past politici bijvoorbeeld niet om te beweren dat MBT of psychoanalyse onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd zijn. Er is geen enkel bewijs dat de uitkomsten van randomized controlled trials minder wetenschappelijk zijn als je er psychoanalyse of mentalization based treatment mee valideert. In 2012 concludeerde de American Psychoanalytic Association in een officiële review dat er, wanneer we naar vergelijkingen kijken, heel weinig bewijs is dat een interventie uit de ene diagnostische categorie superieur is aan een behandeling uit een andere categorie. Ik denk dat de diagnostische categorieën zelf onderdeel zijn van het probleem. Volgens mij is er geen sprake van dat psychoanalyse of MBT of CAT of TFB of DBT of een andere drielettertherapie die je kiest beter is dan welke andere behandeling dan ook. Maar ik denk wel dat de ene therapie beter werkt dan de andere bij bepaalde specifieke problemen. DBT (dialectical behaviour therapy, red.) is bijvoorbeeld zeer nuttig voor mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis die emotionele ontregelingsproblemen hebben, maar het is veel minder effectief voor personen bij wie het primaire probleem interpersoonlijk is."

Bloom: 'Iedereen is een dualist'
"Deze oppositie tegen psychologische therapieën is overigens niet nieuw. Paul Bloom schreef er, ongeveer een decennium geleden, een prachtig boek over, genaamd Descartes’ Baby. Hij laat zien dat we allemaal fundamenteel dualistisch zijn. We geloven niet in de geest als zodanig. Tenzij je een overheid hebt die ondubbelzinnig achter de psychotherapie gaat staan en dat ook krachtig uitdraagt, zal er altijd een natuurlijke scepsis zijn: de geest kan de geest niet veranderen. In de kinderpsychiatrie is met farmacologische interventies echter – afgezien van ADHD – nooit veel effectiviteit aangetoond. De therapieën die mensen niet lijken te willen, hebben we hard nodig."
"Uiteindelijk zal de redelijkheid winnen en zullen we mensen overtuigen. In het Verenigd Koninkrijk werkt het: verbeterde toegang tot psychologische therapieën begint aan te slaan. Omdat digitale technologie hand in hand gaat met onze werkwijze, denk ik dat het probleem van beschikbaarheid van getrainde professionals minder urgent zal worden. Naar mijn mening hebben we veel te leren van onze computerwetenschappers.”

Nieuwe kennis
“Ik hoop altijd dat therapeuten nieuwe kennis meenemen naar de behandelkamer. We passen allemaal heel graag behandelmethoden toe die we beheersen. Maar het probleem bij de meesten van ons is, dat we nieuwe kennis die op ons pad komt alleen overnemen als het in ons straatje past, als het ingepast kan worden in wat we al doen. Als er van ons wordt verlangd om te veranderen, anders te denken dan we gewend zijn, anders te behandelen dan we gewend zijn, dan hebben we daar veel meer moeite mee. Als we nou eens bereid zouden zijn om met ideeën te spelen, te spelen met vormen van behandeling, dingen uitproberen en systematisch op verkenning uitgaan in de wereld van de pathologie… Systematisch ontdekken wat die nieuwe kennis voor de behandeling kan betekenen, zo van: Hee, zal ik eens iets nieuws proberen, iets dat afwijkt van wat iedereen al doet? Iets wat ons plezier brengt in de behandeling? Dat is voor therapeuten mooie een attitude en een manier om geïnspireerd te raken op het moment dat ze in contact komen met nieuwe kennis, zoals tijdens conferenties, in de vakliteratuur of in de uitwisseling bij hun beroepsverenigingen.”

Dit artikel is gebaseerd op gesprekken met Peter Fonagy in Londen, Haarlem en Madrid in 2014 en 2015, en is deels eerder gepubliceerd door de European Society for Child and Adolescent Psychiatry.