Inleiding

Tijdens het VKJP-congres op 19 april 2012 vertelde professor John Weisz, hoogleraar psychologie aan de Harvard University, over het Child Steps Treatment Model. In overleg met hem wordt hier deze samenvatting van zijn betoog geprsenteerd. Het Child Steps Treatment Model is opgezet om de bestaande evidence-based behandelingen te laten aansluiten bij de praktijk. Een behandeling bestaat vaak uit meerdere ingrediënten. De totale behandeling is effectief, maar welke ingrediënten bepalen het uiteindelijke effect? Weisz heeft de voorkeur voor een modulaire opbouw van behandeling. In ADTC-MATCH; Evidence-Based Psychotherapies for Children and Adolescents (Weisz, J.R. & A. Kazdin, New York: Guilford Press, 2010) wordt het Child Steps-programma uitgebreid omschreven.

     Er zijn meer dan vijftig evidence-based behandelingen voor kinderen en jeugdigen. Deze zijn echter in veel gevallen niet toereikend voor de patiënten die in de praktijk worden gezien. Met name voor ingewikkelde problematiek schieten deze evidence-based behandelingen tekort. Het programma Child Steps is gemaakt voor behandeling van ingewikkelde problematiek in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Dit programma maakt gebruik van de al bestaande evidence-based behandelingen.

     Weisz toonde op het congres een film van een gezin waarin gecompliceerde problematiek een rol speelt, waarin de zonen explosieve gedragsproblemen gericht op hun ouders laten zien. Een extreem voorbeeld, maar wel herkenbaar. Voor dit soort gezinnen schieten de huidige evidence-based behandelingen tekort. Veel therapeuten gebruiken een deel van de bestaande protocollen en mixen dit met hun eigen kennis, opgedaan door veel ervaring.

 

Child steps

Aan de hand van een casus gaf professor Weisz verder uitleg over Child Steps. Het ging over de negenjarige geadopteerde jongen Nate. Hij heeft al verschillende DSM-classificaties gehad: ODD, ADHD en depressieve stoornis. Er zijn problemen thuis en op school. Hij mist lessen en beledigt leraren. Hij vecht met klasgenoten en is impulsief. Nate voelt zich verdrietig en eenzaam. Hij geeft zichzelf de schuld van zijn gedrag. Het gezin heeft een lage sociaal-economische status en zijn ouders zijn hun baan kwijt. Daarnaast speelt er een ziekte bij een van zijn ouders.

     De vraag die  Weisz stelde was ‘kunnen wij casussen zoals Nate voldoende behandelen?’ Uit onderzoek blijkt dat evidence based behandelingen goede resultaten opleveren. Maar wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van behandeling includeert vaak een groep kinderen of jongeren met een ‘zuivere’ stoornis, waarbij comorbiditeit wordt uitgesloten. Dit leidt er toe dat een behandeling weliswaar effectief is, maar cliënten zoals in het wetenschappelijk onderzoek vaak niet worden gezien. De effectiviteit van de behandeling in de klinische praktijk van alledag is dan beduidend lager dan in de onderzoeks-setting.

     Veel van de evidence-based behandelingen zijn cognitief-gedragstherapeu-tische behandelingen (CGT). In de praktijk blijkt dat de cognitief gedragsthera-peutische behandelprotocollen niet volledig worden gevolgd. Vaak gebruiken therapeuten delen van een protocol. Het gebruik van protocollen kan een aantal problemen opleveren. Ten eerste door de heterogeniteit in de CGT-protocollen. CGT geleerd voor depressie betekent niet dat CGT voor een andere stoornis juist uitgevoerd zal worden. Ten tweede schieten deze protocollen tekort wanneer er sprake is van comorbiditeit. En ten derde is er in de behandeling van kinderen sprake van flux: kinderen veranderen, waardoor een protocol vastloopt. Kortom: geprotocolleerde behandelingen in de praktijk toepassen is moeilijk.

 

Match en trac

Weisz betoogde daarom dat de interventies niet passen bij de huidige praktijk. En dat geprotocolleerde behandelingen geen rekening houden met boven-staande drie problemen in de praktijk. Een alternatief is het Child Steps programma. Dit is een behandelmodel waarin gebruikgemaakt wordt van de bestaande evidence-based behandelingen. Het model bestaat uit twee componenten:

* Match: treatment manual, werkbladen voor kinderen en hand-out voor ouder

* Trac: wekelijks feedback op effect van behandeling

Omdat Match de basis voor behandeling is, verlaagt het de hoeveelheid verschillende opleidingen voor therapeuten. Match is gemaakt van elementen van de bestaande evidence-based behandelingen. Weisz heeft de huidige onderzoeken gebruikt om de effectieve bestandsdelen van de evidence based behandeling te filteren. Dit leidde tot de keuzeboom waarin de juiste behandeling kan worden gezocht; Match – ADTC (anxiety, depression, trauma, conduct problems). Elke behandeling begint met uitleg over de behandeling aan het kind en de ouders. Dit wordt gevolgd door psycho-educatie. Daarna zal de vervolgstap afhankelijk van de problematiek op dat moment bepaald worden. De behandeling bestaat uit verschillende modules die op elk moment aangepast kunnen worden aan de problematiek die op dat moment op de voorgrond staat.

     Het tweede onderdeel is TRAC (treatment response assesment for Children). Dit bestaat uit een wekelijkse standaard meting bij het kind en de ouders, waarin de mate van klachten gemeten wordt. In de TRAC worden drie problemen die vastgesteld zijn, wekelijks nagevraagd.

 

Groter herstel

Weisz heeft de effectiviteit van het Child Steps-programma onderzocht bij 174 kinderen tussen de 7-13 jaar die werden ingedeeld in drie groepen. Er was een groep treatment as usual, een groep cognitieve gedragstherapie gericht op één stoornis, en groep die de modules van het Child Steps-programma volgde. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat de kinderen in de groep waarbij gebruik-gemaakt wordt van het Child Steps-programma significant groter herstel liet zien dan de andere twee groepen. De groep die het Child Steps-programma volgde liet tevens minder DSM-classificaties zien aan het einde van de behandeling dan de kinderen in de andere groepen. Opvallend in dit onderzoek was dat de kinderen die treatment as usual ontvingen net zo veel herstelden als de groep kinderen die cognitieve gedragstherapie ontvingen

     Door de beperkte tijd werden tijdens de presentatie de stappen van Match die bij de casus Nate gekozen zijn niet besproken. Wel liet Weisz een filmfragment zien waarin de onderdelen van Match terugkomen. Hierin waren de componenten van de al bestaande geprotocolleerde behandelingen terug te zien, maar er was meer flexibiliteit om van het protocol af te wijken en onderdelen van andere protocollen toe te passen. Kortom: Child Steps lijkt een behandelprogramma dat goed aansluit bij de huidige praktijk.