DGT-behandeling bij jongeren met een borderline persoonlijkheidsontwikkeling op een ambulante behandelafdeling

Inleiding

Dit artikel beschrijft de ervaringen met Dialectische Gedragstherapie (DGT) voor jongeren met suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag in de leeftijd van 14 tot 18 jaar op de ambulante jeugdafdeling van Altrecht, GGZ-instelling in midden Nederland, van de afgelopen vier jaar. Eerst wordt DGT als behandelvorm beschreven, daarna de doelgroep en indicatiestelling, het behandelaanbod van Altrecht Jeugd, ervaringen tot nu toe en tot slot casuïstiek.

Het is vrijdagmiddag 14.00 uur, de dagdienst wordt opgeschrikt door een crisistelefoontje van een zeventienjarige cliënte. Ze klinkt wanhopig, haar vriend heeft het uitgemaakt en ze ziet het leven niet meer zitten. Haar behandelaar werkt niet op vrijdag. Na naarstig zoeken in haar dossier wordt duidelijk dat zij eerder een suïcidepoging heeft ondernomen en bekend is met impulsief gedrag. Een reguliere afspraak wordt afgebeld en de cliënte kan komen voor een inschatting/afspraak. De dagdienstmedewerker belt de psychiater voor overleg.

Altrecht Jeugd in Utrecht Lunetten, zorglijn stemming, angst en trauma wilde graag een beter antwoord op bovenstaande crisisachtige situaties en na oriëntatie werd gekozen voor dialectische gedragstherapie (DGT). Na een teamtraining ging in oktober 2007 de eerste intensieve ambulante DGT-behandeling voor jongeren in de leeftijd 14-18 jaar van start. De verwachting was dat er minder crises zouden optreden en er een beter antwoord en aanbod zou komen op suïcidale en zelfdestructieve jongeren, die vrijwel allemaal nog in hun kern-gezinnen wonen

 

Dialectische gedragstherapie

DGT begon in de jaren zeventig van de vorige eeuw als toevoeging op gedrags-therapie om volwassen suïcidale cliënten ambulant te behandelen (Linehan, 1993). De methode werd verfijnd en groeide uit tot een behandelvorm waarin dialectiek, gedragstherapie en mindfulness geïntegreerd worden. DGT richt zich voornamelijk op chronische (para)suïcidale cliënten met borderline persoonlijk-heidsproblematiek.

     Inmiddels is de doelgroep uitgebreid. Borderline persoonlijkheids-problematiek wordt in de DGT-visie gezien als het resultaat van een emotionele en biologische kwetsbaarheid tegen de achtergrond van een omgeving die herhaaldelijk communiceert dat reacties, gevoelens en gedachten niet kloppen. Zelfbeschadigend gedrag wordt ingezet om eigen emoties te reguleren en heeft het effect dat de omgeving hulp gaat bieden. DGT biedt de cliënt handvatten om instabiliteit van gevoel, relaties en cognitieve disregulatie terug te dringen en richt zich dus op de kern van BPS.

     DGT kent een prebehandelfase en een behandelfase, die weer onder te verdelen is in vier stadia. De prebehandelfase heeft als doel de cliënt te motiveren zich te verbinden aan de behandeling, en hierin worden de therapie-doelen vastgesteld. Het eerste stadium van de behandelfase richt zich op afname van levensbedreigende handelingen, van therapie-interfererend gedrag (gedrag dat de continuïteit van de behandeling in gevaar brengt) en van gedrag dat de kwaliteit van leven van de cliënt vermindert, en beoogt met name coping-vaardigheden te vergroten. Latere stadia hebben als doel posttraumatische stress te reduceren, het zelfrespect te vergroten, individuele doelen te behalen om uiteindelijk het gevoel van incompleet te zijn weg te nemen en vrijheid en geluk te vinden (Linehan, 1993).

     DGT kent vier therapie-onderdelen: individuele therapie, groepsvaardigheids-training, telefonische consultatie en een consultatieteam. Deze onderdelen dienen samen vijf functies: het vergroten van gedragsmatige vaardigheden, het verbeteren van de motivatie tot verandering, het generaliseren van veranderingen in de natuurlijke omgeving, het structureren van de omgeving en het vergroten van de bekwaamheid en motivatie van de therapeut (Backer, 2009).

     DGT maakt gebruik van dialectische, validatie-, probleemoplossende, stylistische en casemanagement-strategieën. De eerste drie behandelstrategieën vormen de kern van DGT. Een voorbeeld van de dialectiek binnen DGT is de balans vinden tussen acceptatie van de cliënt en tegelijkertijd het uitdragen van de behoefte aan verandering. DGT gebruikt de validatiestrategieën voor erkenning en reflectie van de gevoelens en reacties van de cliënt en het gezin. Bij probleemoplossende behandelstrategieën wordt eerst een nauwkeurige gedragsanalyse gemaakt van het probleemgedrag, vervolgens wordt gedrag uitgekozen dat veranderd moet worden, en oplossingen gegenereerd en gekozen om tot verandering te komen. Een voorbeeld van een casemanagement-strategie is het ‘consultatie aan de cliënt’-principe. Dit principe geeft weer dat informatieoverdracht via de cliënt verloopt, waarbij de cliënt zo veel mogelijk verantwoordelijkheid krijgt. Een voorbeeld van een stylistische strategie is de zogenaamde irreverente communicatie, dat wil zeggen onverwachte, onorthodoxe interventies die de cliënt ietwat uit balans brengen, de aandacht trekken zodat vastgelopen discussies of emoties weer vlot getrokken kunnen worden.

 

Aanpassing voor adolescenten

Miller e.a. (2007) hebben het behandelprotocol aangepast voor adolescenten; de behandelduur is ingekort, de theorie is vereenvoudigd en ouders zijn nadrukkelijk bij de behandeling betrokken. Uit effectstudies van Linehan e.a. (1991; 2006) bleek DGT effectief voor volwassen cliënten met BPS: zij deden 50% minder suïcidepoginen, ook een jaar na de behandeling. Verheul (e.a., 2003) vond overeenkomstige uitkomsten. Ook Van den Bosch (e.a., 2005) vond afname in suïcidepogingen en zelfbeschadiging. Voor adolescenten is DGT ook veelbelovend: Rathus & Miller (2002) vergeleken DGT met treatment as usual. Bij de zeer impulsieve en suïcidale groep jongeren die werd behandeld met DGT nam de suïcidale ideatie significant af, evenals de As I- en As II- symptomato-logie. Fellow vond in 1998 een significante afname in opname op psychiatrische afdelingen bij behandelde adolescenten (zie Miller, 2007).

     Backer en Miller (2009) komen tot de volgende conclusies in hun overzicht van onderzoek bij DGT bij adolescenten (in de leeftijdsgroep van 12-18 jaar): het therapie-effect is positief en veelbelovend, met name als de vier therapie-onderdelen worden gegeven; het uitvalspercentage is laag en de therapietrouw is hoger. DGT is effectief voor een meer chronische vorm van emotionele dis-regulatie met daarnaast uiteenlopende problemen. DGT blijkt ook effectief voor eetstoornissen, gedragsstoornissen, bipolaire stoornissen en agressie in uitlopende behandelsettingen.

     De doelgroep van Altrecht Jeugd bestaat uit jongeren met een bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling met borderline trekken of jongeren bij wie BPS vastgesteld is. Deze jongeren kenmerken zich door een hoge emotionele kwetsbaarheid en een onvermogen om emoties te reguleren. Er is sprake van instabiliteit op meerdere gebieden: instabiel gevoelsleven met sterke stemmings-wisselingen met langdurige diepe dalen, woede-uitbarstingen, verlatingsangst, instabiel handelen met wispelturig gedrag, automutilatie en impulsiviteit (risicovol gedrag) en instabiel denken in uitersten, een negatief zelfbeeld en identiteitsverwarring. Daarnaast kan er sprake zijn van dissociatie en suïcidaliteit. Gezien de leeftijd van de jongeren is er enige terughoudendheid in het vaststellen van een BPS.

 

Van aanmelding tot behandeling: de indicatiestelling

Enkele cliënten worden verwezen door collega-instellingen, maar de meesten worden binnen Altrecht Jeugd voor DGT aangemeld bij het vermoeden van een bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling, bij automutilatie of tentamen suïcide. Indicatie voor de DGT betekent langerdurend (minimaal een jaar) disfunctio-neren op meerdere gebieden, te wijten aan emotieregulatieproblemen in het kader van een bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling met borderline trekken. Naast depressieve klachten is er dus ook sprake van andere klachten zoals impulsiviteit en agressiviteit.

     Ook wanneer jongeren een uitgebreide hulpverleningsgeschiedenis hebben zonder het gewenste resultaat (van minstens een jaar, vaak langer dan twee jaar met opnames) of heraanmeldingen, is dat indicatief voor langer bestaande problemen en risico op scheefgroei in de persoonlijkheidsontwikkeling. Na de DGT-intake wordt bepaald of nader onderzoek nodig is in de vorm van psychiatrisch onderzoek, een psychologisch onderzoek naar persoonlijkheids-kenmerken, afname van een specifieke vragenlijst bij ouders en jongere (Borderline Personality Disorder Severity Index adolescentenversie; Schuppert, 2007) of gezinsdiagnostisch onderzoek.

     Wanneer een jongere in aanmerking komt voor DGT, wordt dit in een advies-gesprek met hem/haar en de ouders/verzorgers besproken. Voor deelname is vervolgens noodzakelijk dat jongere en ouders het geschetste diagnostische beeld herkennen. Ook hebben zij een minimale motivatie nodig om te willen investeren in een intensieve ambulante therapie, of dit willen bespreken. Bovendien hebben de jongeren een dagbesteding (school, (vrijwilligers)werk) nodig om te kunnen oefenen met de nieuw geleerde vaardigheden. Belangrijk maar niet noodzakelijk zijn ouders/verzorgers die achter DGT kunnen staan.

     Comorbiditeit vormt geen contra-indicatie, met uitzondering van floride psychotisch gedrag en forse gedragsstoornissen, bijvoorbeeld wanneer de cliënt storend is in de groep en zich niet laat corrigeren. Verslavingsproblematiek wordt gezien als een vorm van zelfdestructief gedrag,maar kan in ernstige vorm belemmerend zijn voor de behandeling, bijvoorbeeld als een cliënt voortdurend of overwegend onder invloed naar therapie komt.

 

Het behandelaanbod

DGT voor deze leeftijdsgroep is bij Altrecht Jeugd uitgebreid met ouder-contacten. Ouders/verzorgers, gezinnen, gezinsvoogden en instellingen waar jongeren verblijven, worden betrokken bij de behandeling. De behandelduur is teruggebracht van een jaar tot zes maanden en er wordt een op jeugdigen aangepaste vaardigheidstraining gebruikt (de aangepaste adolescenten versie van Alec Miller, 2007; vertaald en aangepast door R. de Bruin e.a. van De Bascule Amsterdam).

     Ook is een bed op recept (BOR) toegevoegd aan het behandelpakket. Geheel volgens de visie van de DGT kan de jongere zelf een BOR (maximaal 24 uur op de gesloten jeugdafdeling, waar ze vooraf hebben kennisgemaakt) aanvragen. Dit kan bij de individuele therapeut, die op zijn beurt zal overleggen met de gesloten afdeling over noodzaak en beschikbaarheid van een bed, of zelfstandig met de gesloten afdeling, wanneer de individuele therapeut niet beschikbaar is (bijv. ‘s avonds laat). De ouders kunnen hun kind alleen adviseren om van de BOR gebruik te maken, maar ze kunnen het zelf niet aanvragen.

 

Prebehandelfase

Net zoals in de volwassen versie start ook deze vorm van DGT met de pre-behandelfase en vervolgens volgt de behandelfase. In de prebehandelfase staan de oriëntatie, motivatie en commitment jegens de therapie centraal en wordt gezocht naar overeenstemming over de behandeldoelen. Binnen Altrecht Jeugd wordt gestart met een gesprek met de ouders, eventueel gezinsvoogd en de jongere, waar bij de individuele therapeut en de gezinstherapeut aanwezig zijn. Daarna volgen meerdere gesprekken (in de regel vier tot zes) met de jongere apart en ouders apart waarin verschillende onderwerpen aan de orde komen. De jongeren nemen dus nog niet deel aan de vaardigheidstraining. Dit kan zodra zij zich committeren aan de behandeling en er plek is.

     Naast de eerder genoemde algemene doelen van het eerste behandelstadium worden persoonlijke doelen in overleg met de jongere opgesteld. Psycho-educatie over borderline gedrag komt aan de orde. DGT wordt uitgelegd en wederzijdse verwachtingen worden besproken. Een crisispreventieplan wordt opgesteld met de jongere en besproken met de ouders waar de jongere bij is. Het crisispreventieplan bestaat uit vier fasen, waarvan fase een ontspanning betekent en fase vier rood alarm. Geïnventariseerd wordt welke gedragingen, gedachten en gevoelens een rol spelen bij het tot stand komen van deze fase en wat steun kan geven, welke vaardigheden behulpzaam zijn bij het verminderen van de spanning.

     De prebehandelingfase duurt idealiter zo lang als nodig om de jongere goed voorbereid aan de therapie te laten deelnemen. Soms wordt overgegaan tot snellere deelname aan de groep met het risico op uitval. In het algemeen duurt deze fase een tot twee maanden, met vier gesprekken kan bovenstaande worden besproken.

     Wanneer jongeren en ouders zich herkennen in het beeld en niet terug-schrikken voor de tijdsinvestering en voor deelname aan een groep, is er snel overeenstemming. Het proces wordt uitdagender wanneer de jongere wel gemotiveerd is en de ouders niet, of wanneer de gezinsvoogd of ouders het risico niet willen nemen van ambulante behandeling van suïcidaal gedrag en opname als noodzakelijk ervaren. De prebehandelfase wordt afgesloten met een contract voor deelname voor zowel de jongere als de ouders en dan start de behandelfase.

 

Behandelfase

De behandelfase bij Altrecht Jeugd bestaat uit wekelijkse individuele psycho-therapeutische gesprekken van 45 minuten, wekelijkse groepsvaardigheids-training van twee uur, gezinstherapie die twee- à driewekelijks plaatsvindt en in wisselende samenstelling kan zijn, een oudercursus (vier keer anderhalf uur), telefonische consultatie, Bed op Recept (BOR) in samenwerking met een gesloten jeugdafdeling van een psychiatrisch ziekenhuis, en optioneel farmaco-therapie. Het DGT-team heeft wekelijkse consultatiebijeenkomsten waarin suïcidaal gedrag en eventuele opnames aan de orde komen, het therapeutisch functioneren wordt besproken (bijvoorbeeld therapie-interfererend gedrag van de therapeut, eigen normen en waarden inzake bijvoorbeeld risicovol seksueel gedrag van cliënten), het functioneren van de cliënten wordt besproken in de verschillende therapieën en er wordt gebruik gemaakt van de korte lijnen om het behandelbeleid van de individuele cliënt te bepalen.

     De individuele therapeuten stellen zich op de hoogte van de inhoud van de vaardigheidstraining en waar hun cliënt moeite mee heeft, hoe hij of zij zich gedraagt in de groep, of er aandachtspunten zijn voor de individuele therapie vanuit de vaardigheidstraining en de therapietrouw van de cliënt. Het team is multidisciplinair samengesteld en bestaat uit een psychiater, twee gezins-therapeuten, drie vaardigheidstrainers en vijf individuele psychotherapeuten en wordt voorgezeten door de coördinator (een psychotherapeut van het team).

 

Vaardigheidstraining

De vaardigheidstraining wordt gegeven in een open groep, (dat wil zeggen dat nieuwe deelnemers na elke module kunnen instromen), van maximaal zes jongeren, die wekelijks twee uur bij elkaar komen en geleid worden door twee trainers. De training volgt een vaste structuur: er wordt gestart met een concentratieoefening, dan is er ruimte voor mededelingen, vervolgens wordt het huiswerk behandeld en is er pauze. Na de pauze wordt nieuwe theorie behandeld, er wordt geoefend, nieuw huiswerk opgegeven en ten slotte wordt afgesloten met een concentratieoefening.

     De map die gebruikt wordt is een op de leeftijdsgroep aangepaste versie van het vaardigheidsprogramma van Linehan (1996) en Miller (2007).Er worden vier modules behandeld. De eerste gaat over kernoplettendheidsvaardigheden, die gebaseerd zijn op mindfulnessvaardigheden. Deze vaardigheden hebben te maken met het vermogen zichzelf en de gebeurtenissen bewust te ervaren en te observeren met als doel het vergroten van inzicht en het verkrijgen van meer afstand. Hierbij behulpzaam is bijvoorbeeld het onderscheiden van de emotionele manier van de rationele manier en het zoeken naar integratie van beiden. In de tweede module effectief in relaties, kunnen de deelnemers leren hoe hun vriendschappen met minder pieken en dalen kunnen verlopen en hoe zij hun zelfrespect kunnen behouden in relaties. Ook wordt aandacht besteed aan hoe relaties verlopen, het vinden van een evenwicht tussen eigen wensen en wensen van een ander. Het gaat met name om de effectiviteit van gedragingen en niet om rechtvaardigheid bijvoorbeeld. De module crisisvaardigheden behandelt vaardigheden die toegepast kunnen worden als een jongere overspoeld wordt door negatieve emoties, waardoor het risico afneemt van impulsieve/suïcidale gedragingen of automutilatie. De vaardigheden zijn onder andere afleiden, aardig zijn voor jezelf, het verdragen van een heftige emotie met de wetenschap dat het overgaat, de voor- en nadelen overwegen, het accepteren van de realiteit. De module emotieregulatievaardigheden is psycho-educatie over emoties: herkenning, nut en misvattingen over emoties. Er worden vaardigheden aangeboden om bijvoorbeeld boosheid op een betere manier te uiten en beter te leren omgaan met emoties als angst, prikkelbaarheid en somberheid. Belangrijke onderdelen binnen dit blok zijn het verminderen van emotionele kwetsbaarheid, het opbouwen van positieve ervaringen, het verkrijgen van inzicht waar heftige emoties vandaan komen en het loslaten van heftige emoties met behulp van vaardigheden zoals tegengesteld handelen. De volgorde van deze modules verschilt per individuele deelnemer en is afhankelijk van het tijdstip waarop gestart wordt.

 

Individuele therapie

De individuele therapie is wekelijks 45 minuten, bij voorkeur op een vaste tijd met dezelfde therapeut die tevens de behandelcoördinator is. De individuele therapeut is verantwoordelijk voor de afstemming van de verschillende therapieonderdelen en laat zich informeren door de cliënt en de andere behandelaars. De dagboekkaart waarop de probleemgebieden staan en die samen gemaakt is met de jongere, geldt als leidraad voor de bijeenkomst. Op die kaart staan algemene en persoonlijke onderwerpen, zoals neiging tot suïcide en automutilatie, medicatie-inname, schoolgang, gevoelens van machteloosheid, ruzie, druggebruik. Er staat ook een lijst van vaardigheden op die aangekruist kunnen worden als de jongere ze toegepast heeft. Van de jongere wordt verwacht dat hij of zij elke avond de dagboekkaart invult.

     Tijdens de gesprekken worden nauwkeurige gedragsanalyses van probleem-gedragingen gemaakt en wordt gezocht naar alternatieve gedragingen en nieuw geleerde vaardigheden ingezet. De dialectische houding van de therapeut komt vooral tot uiting in het accepteren dat de jongere misschien nu nog niet in staat is zich anders te gedragen, maar in de toekomst mogelijk wel kan veranderen. De jongeren worden uitgedaagd en geprikkeld in het onderkennen van problemen en het accepteren van hulp.

     De sessie van een individuele therapie bestaat idealiter uit: begroeting, bekijken van de dagboekkaart, maken van agenda, erkenning van huidige emotionele staat, indien nodig huiswerk bekijken, vooruitgang van andere therapieën nagaan, probleemoplossende strategieën, identificatie van het probleem met behulp van gedragsanalyse, alternatieve oplossingen genereren, samenvatting sessie, eventueel mindfulness oefening, afscheid (Miller, 2007). De individuele therapie bouwt voort op de vaardigheden die de jongere leert tijdens de vaardigheidstraining en gaat in op de individuele onderwerpen van de jongere, die kort tijdens het huiswerk aan de orde kunnen komen in de vaardigheidstraining. De individuele therapeut, op de hoogte gehouden van het programma van de vaardigheidstraining tijdens het consultatieteam, weet met welke vaardigheden de cliënt moeite heeft of welke hij of zij goed kan toepassen en die dus toegevoegd kunnen worden in het crisispreventieplan. De individuele therapeut is de aangewezen persoon om de mogelijke gevolgen van (conflictueuze, moeizame, erotische of vriendschappelijke) interacties met andere groepsgenoten te bespreken met de cliënt in de individuele sessie.

 

Oudercursus

Er wordt gestart met een oudercursus begeleid door twee gezinstherapeuten van vier bijeenkomsten van anderhalf uur waarin psycho-educatie, uitleg over het behandelprogramma en omgaan met borderline problematiek aan de orde komen. Ook worden algemene opvoedingsvragen besproken. Ouders zitten vaak met dilemma’s omdat ze enerzijds graag het gedrag van hun kind willen begrenzen, maar aan de andere kant geen eisen stellen uit angst voor scènes. In het algemeen vinden ouders veel herkenning in de groep. De gezinstherapie, die start na de oudercursus, richt zich met name op de probleemgedragingen en communicatie tussen de gezinsleden en kan in wisselende samenstelling plaatsvinden, uitge-breid met broers, zussen en andere betrokken partijen zoals Bureau Jeugdzorg of groepsleiders van RIBW-instellingen.

     Andere belangrijke onderwerpen die aan bod komen binnen de gezinstherapie zijn onderhandelings- en opvoedingsvaardigheden, steun door de ouders en het definiëren van situaties waarin de emoties hoog oplopen en ongewenste interacties binnen het gezin optreden.

     Tevens  zijn er regelmatig gesprekken met de ouders, jongere en individuele therapeut, begeleid door de gezinstherapeut, waarin uitleg wordt gegeven over het geleerde in de vaardigheidstraining, het proces van de individuele therapie wordt besproken, en waarin het effect van de behandeling geëvalueerd wordt.

 

De eerste ronde van de DGT-behandeling duurt zes maanden, de benodigde tijd voor de vier modules van de vaardigheidstraining. De jongeren kunnen zelf bepalen of zij een tweede half jaar nodig hebben, en worden daarin geadviseerd door het team en de ouders. Wanneer een jongere stopt met de DGT, gaat een therapiepauze in van twee maanden. Daarna kunnen ouders en jongere aangeven of er een vervolg-hulpvraag is.

 

Onze praktijkervaringen

In 2007 zijn we met een eerste DGT-groep gestart. In 2008 startten twee groepen vanwege het grote aanbod en hebben 16 jongeren deelgenomen. Dit aantal bleef ongeveer gelijk in de daaropvolgende jaren. Van oktober 2007 tot augustus 2011 hebben 53 jongeren het DGT-behandelprogramma gevolgd. De huidige deel-nemers zijn dus niet meegenomen in onze analyse. De deelnemers bestonden en bestaan nog steeds hoofdzakelijk uit meisjes. Dit is ook bekend bij volwassenen met BPS. Een verklaring is dat bij mannen externaliserend gedrag op de voor-grond staat bij een niet onderkende BPS. De meeste meisjes waren bij intake 16 jaar oud en kozen voor een half jaar therapie. Ze hadden zelf het meeste last van stemmingswisselingen, somberheid, zelfdestructief gedrag en grillig verlopende vriendschappen. Het merendeel van de ouders klaagden daarnaast over woede-uitbarstingen.

     Bij intake was bij 80% van de jongeren een stemmingsprobleem (depressieve stoornis of dysthyme stoornis) vastgesteld en bij 50% BPS of een uitgestelde diagnose op as II. Bij 34% waren er ouder-kindrelatieproblemen. Er is een grote variatie aan comorbiditeit (zie kader). Bij 50% was sprake van problemen binnen de primaire steungroep; een te verwachten percentage gezien de grote mate van conflicten en vaak moeizame relaties die deze jongeren hebben. 17% had opvoedings- en onderwijsproblemen. Hoewel drugs- en dranggebruik bij het merendeel van de jongeren het geval was, is dat niet vastgelegd in de classificatie. Mogelijk kon er niet gesproken worden van middelenafhankelijkheid of –misbruik en zeker zal meespelen dat jongeren terughoudend zijn over hun gebruik tijdens de intakefase. Bij vrijwel alle cliënten was sprake van een uitgebreide eerdere hulpverlening, met soms opnames in de psychiatrie.

     De gemiddelde GAF-score bij de intake was 45-50.

 

Kader: Overzicht deelnemersaspecten

Behandeleffect

Zesentwintig jongeren van de 53 deelnemers (49%) hebben de behandeling succesvol doorlopen en naar tevredenheid afgesloten. Bij het merendeel betekende dit in een toename van de GAF-score met 15-30 punten. Bij negen deelnemers is de classificatie zelfs verdwenen op zowel as I als as II. De jongeren en hun ouders meldden afname van de aanmeldingsklachten en vooruitgang van functioneren op meerdere gebieden (school of werk, thuis, vrienden) in het eindgesprek, dat na de behandelfase plaatsvond. Ook de therapeuten beoordeelden deze groep als succesvol.

     Elf jongeren (21%) zijn gestabiliseerd en doorverwezen. Zij hebben kunnen profiteren van de behandeling waardoor zij hun impulsieve gedrag beter onder controle hadden, maar waren niet klachtvrij. Suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag namen af en waren hanteerbaar. Bij zes meisjes werd tijdens de behandeling een andere diagnose gesteld, onder meer een dissociatieve identiteitsstoornis (twee), een psychotische stoornis en bipolaire stoornis (twee), autisme (een), sociale fobie (een), waarvoor zij werden verwezen naar specialistische afdelingen.

     Negen jongeren (17%) bleven gelijk in hun klachten, en bleven kwetsbaar en zwak in hun copingstrategieën. Drie jongeren konden hun behandeling niet ambulant afmaken omdat zij werden opgenomen op een psychiatrische afdeling vanwege verslechtering van hun toestand, grote dreiging van suïcidaliteit en toenemende machteloosheid van hun omgeving.

     Zeven jongeren (13%) hebben de behandeling vroegtijdig beëindigd. De cliënten gaven zelf verschillende redenen op zoals onvoldoende of sterk wisselende lijdensdruk om te voldoen aan het intensieve aanbod, onvoldoende herkenning van zichzelf bij de andere deelnemers of het geschetste borderline beeld, een verhuizing, de studie voorrang geven. Een deelnemer was te vaak onder invloed van drugs tijdens behandelmomenten en daardoor storend aanwezig waardoor hij niet meer mocht deelnemen.

 

Omdat er geen gerandomiseerde en gecontroleerde studie gedaan is, moet bovenstaande uitkomst uiteraard zeer voorzichtig gesteld worden. Wel zijn de getallen veelbelovend. DGT voor jongeren lijkt een adequaat antwoord op dreiging van suïcidaliteit en automutilatie (bij uitstek gedragingen die veel spanning en emotie oproepen in de omgeving), naast extreme afhankelijkheid en dichotoom denken. Het merendeel van de geïndiceerde jongeren heeft zodanig kunnen profiteren van DGT dat zij beter functioneerden in het gezin, op school of werk en met vrienden, en dat crises afnemen of uitblijven. Drugsgebruik en zelfdestructief gedrag namen af.

     Van de aangemelde cliënten had ‘slechts’ 50% een uitgestelde diagnose op as II, maar gezien de uitgebreide eerdere hulpverlening (soms betrof het een derde aanmelding) waren er bij hen grote zorgen om de hardnekkigheid van de proble-matiek, de emotieregulatie en identiteit, en werd gekozen voor DGT. Er is echter een groep jongeren die kwetsbaar bleef en gebruik maakte van de doorverwij-zing. Mogelijk is een intensiever programma in de vorm van dagbehandeling gestoeld op de principes van DGT een beter antwoord voor deze groep.

     In een aantal gevallen kreeg een deelnemer een andere diagnose. Deze deel-nemers werden verwezen naar een specialistische afdeling en konden tot de start van de nieuwe behandeling DGT blijven volgen. DGT bood een goede holding voor deze jongeren met een psychotische stoornis of dissociatieve identiteits-stoornis. Het risico voor overvraging bleek klein, hoewel vooral de laatste stoornis een uitdaging betekende voor de individuele therapeuten. Ook een jongere met een autismespectrumstoornis (die tijdens de behandeling vastgesteld werd) profiteerde van de behandeling, al was het maar dat zij concrete hand-vatten voor het omgaan met spanning kreeg aangereikt en zich kon spiegelen aan anderen in de groep.

     De verhouding jongens-meisjes wordt teruggezien in een andere DGT-adolescentengroep waar 85% van de deelnemers meisjes waren. Bij Altrecht ligt het percentage meisjes nog hoger, onduidelijk is de oorzaak hiervan. Mogelijk moeten intakers zich ook bij jongens bewust  zijn van BPS en het DGT-aanbod. Terugkijkend kunnen we zien dat de drop-outs mogelijk deels hadden kunnen worden voorkomen door een langere prebehandelingsfase waarin hun beperkte commitment duidelijk kon worden.

     Opvallend was dat de meeste deelnemers nauwelijks belden voor telefonische consultatie, ook niet na oefening. De belfrequentie bij de individuele therapeuten variëerde van eens per maand tot wekelijks. Het laatste bleek een uitzondering en betrof een zwak functionerende deelneemster. Het betrof in het algemeen coachingsvragen over crisissituaties en bijvoorbeeld het doorbreken de behoefte tot zelfbeschadiging.

     De individuele therapeuten zijn beschikbaar op doordeweekse dagen en in het weekend en kunnen zelf de beschikbare tijden aangeven, die in het algemeen lagen tussen zeven uur ’s ochtends tot tien uur ’s avonds, met een terugbelmarge van twee uur. ’s Nachts kan niet gebeld worden en kan het systeem terugvallen op de crisisdienst die in het elektronische patiëntendossier kan teruglezen dat de cliënt deelneemt aan DGT en gebruik kan maken van een Bed Op Recept. De gezinstherapeuten overwegen nu om ook telefonisch bereikbaar te zijn voor de ouders/verzorgers.

 

Grafiek 1: Resultaten van 3 DGT-groepen

 

(Bij de grafiek:)

Groep drie is de groep waarbij de klachten afnamen en bestaat uit de zesentwintig deelnemers die de behandeling succesvol hebben doorlopen tesamen met de elf deelnemers die stabiliseerden en doorverwezen werden (zevenendertig:70%). Groep een bestaat uit de deelnemers die onveranderd en kwetsbaar bleven (negen:17%) en groep twee bestaat uit de drop outs, die de behandeling vroegtijdig afbraken zonder het gewenste therapieresultaat (zeven:13%).

De deelnemers functioneerden in het algemeen goed in de groep. De meisjes hadden veel steun aan elkaar, het lotgenotencontact gaf vergelijk en herkenning. Overigens ligt het accent van de groepstraining op het aanleren van vaardigheden en niet op interacties. Daardoor is de onderlinge dynamiek in het algemeen goed te managen en niet zo heftig. Er speelde zich wel het nodige af tijdens de pauzes en daarbuiten. Vriendschappen werden gesloten en verbroken, meisjes werden uitgesloten van subgroepjes, mochten weer meedoen en gingen met elkaar uit. Wanneer onderlinge problematische interactie werd opgemerkt was er in de groep of tijdens de individuele sessie voldoende ruimte voor bespreking en oplossing. De besmettelijkheid van zelfbeschadigend of impulsief gedrag bleek gering.

     De behandelde problematiek uit zich bij 14-jarigen anders dan bij 17-jarigen (zoals risicovolle seksuele gedragingen, middelenmisbruik) en cliënten geven de voorkeur aan lotgenotencontact. Spiegeling aan problematiek van jongeren van dezelfde leeftijd is belangrijk voor hen. Het streven is dan ook om leeftijds-homogene groepen samen te stellen.

 

Zowie

Zowie werd aangemeld voor DGT nadat therapie voor haar depressie na anderhalf jaar onvoldoende hielp. Ze ontwikkelde automutilatie (snijden in haar onderarmen), at weinig en had steeds meer last van suïcidale gedachten en gedragingen. Kenmerkend waren haar heftige reacties op vermeende afwijzing door haar jongere zus en ouders. Dagelijkse ruzies putten alle gezinsleden uit. Een belangrijk thema was zich buitengesloten voelen. Gedeeltelijk kon dit verklaard worden door pestervaringen. Zowie trok naar meisjes met borderline kenmerken; ze voelde zich aangetrokken en leverde zich uit aan hen, maar schrok ook van hun heftige reacties. Veel van de sociale interactie speelde zich af in sociale media in de late avonduren. Dit leidde tot slaaptekort en (de behoefte aan) zelfbeschadigend gedrag.

     Voor de individuele therapie moest ze dagelijks haar dagboekkaart bijhouden over drang en poging tot suïcide en snijden, slapen, voedselinname, gevoelens van machteloosheid en ruzies thuis. Naar aanleiding van de dagboekkaart sprak ze met haar therapeut af welk onderwerp de meeste aandacht kreeg tijdens het individuele gesprek.

     Met behulp van gedragsanalyses kreeg Zowie meer zicht op wat vooraf ging aan snijden en suïcidaal gedrag en welke emoties daarbij een rol speelden. Ze bedacht alternatief gedrag en experimenteerde ermee. Zo vond ze het geen goed idee om haar mobiel ’s nachts uit te zetten zodat ze beter zou kunnen slapen en niet wakker gebeld kon worden door crisistelefoontjes van een vriendin die vaak in de problemen zat. Ze vond het wel een goed idee om te experimenteren met elastieken om haar pols voor een alternatieve pijnprikkel en om onder een koude douche te gaan staan. Ze leerde via de groepstraining mindfulness oefeningen die haar aanspraken. Ze ging dagelijks mediteren met muziek en wierook, en vond daarin rust en ontspanning. Dit hielp haar om heftige stemmingen te verdragen. De vaardigheid van mentaal stop zeggen in spanningsvolle situaties, meestal sociale interacties, paste ze ook toe. Ze leerde de voor- en nadelen af te wegen welke vriendschappen goed voor haar waren, en toen de heftige vriendin weinig van zich liet horen kon zij kiezen voor het afbreken van het contact in de overtuiging dat deze vriendschap niet goed voor haar was.

     De gezinsgesprekken verliepen moeizaam. Zowie sloot zich af zodat de miscommunicatie maar moeizaam te bewerken was. Haar ouders deden mee aan de oudercursus en herkenden veel aan de voorbeelden van de andere ouders.

     Zowie koos voor een jaar DGT. Ze heeft geen gebruikgemaakt van het Bed Op Recept, wel meerdere malen van de telefonische consultatie met adequate vragen. Ze haalde haar VMBO-examen en ging een MBO-opleiding doen, waar ze intern kon gaan wonen en zo een rustiger relatie met haar ouders kon opbouwen.

 

Conclusie 

Onze ervaringen van de afgelopen vier jaar met de aangepaste versie van de DGT-behandeling voor adolescenten met borderline problematiek zijn positief: crises komen  minder vaak voor, de behandeling biedt holding voor de jongeren, de ouders en de behandelaars. Bij 72% van de deelnemers namen de aanmeldingsklachten, met name suïdaliteit en automutilatie  af. Het aantal drop-outs is gering (13%). Deze behandelvorm wordt door de therapeuten ervaren als een effectief antwoord op deze dynamische en veeleisende problematiek. Bovendien hoeft deze intensieve ambulante behandeling  geen belemmering te zijn voor het goed presteren op school.

 

Literatuur

Backer, H.S., Miller, A.L. e.a. (2009). DGT bij adolescenten een overzicht. Tijdschrift voor Psychiatrie, 1, 31-43.

Bosch, L.M.C., van den, Koeter,M., Stijnen,T., e.a. (2005).Sustained effect of dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. Journal of Behavioral Research and Therapy, 43, 1231-1241.

Linehan, M.M. (1993). Dialectische gedragstherapie bij Borderline persoonlijkheidsstoornis. Theorie en behandeling. Lisse: Swets en Zeitlinger.

Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A., e.a. (1991). Cognitive behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48,1060-1064.

Linehan, M.M., Comtois, K.A., Murray, A.M., e.a. (2006). Two year randomized controlled trial and follow up of dialectical behavioral therapy vs. therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 63, 757-767

Miller, A.L., Rathuis, J.H., & Linehan, M.M. (2007). Dialectical behavior therapy with suicidal adolescents. New York: the Guilford Press.

The Groove street adolescent residence of the bridge of central Massachusetts Inc. Using dialectical Behaviour Therapy to help troubled adolescents return safely to their families and communities. Psychiatric Services, 55 (oct 2004),10. www.psychiatryonline.org

Rathus, J.H., & Miller, A.L. (2002). Dialectical behavioral therapy adapted for suicidal adolescents. Suicide and Life Threatening Behavior, 32, 146-157.

Verheul, R., van den Bosch, L.M.C., Koeter, M.W.J., e.a. (2003). Dialectical behavorial therapy for woman with borderline personality disorder: 12 month, randomized clinical trial in the Netherlands. British Journal of Psychiatry, 182, 135-140.