Mentaliseren in de adolescentie

Inleiding

Onder mentaliseren verstaan we het vermogen om het doen en laten van jezelf en anderen waar te nemen en te begrijpen vanuit ‘mentale’ fenomenen, zoals gedachten, gevoelens, drijfveren en verlangens (Bales e.a., 2007). Mentalization Based Treatment (MBT) is een behandelmethodiek die op een coherente, consistente en constante manier georganiseerd is om in al haar facetten het mentaliseren van patiënten te bevorderen (Bateman & Fonagy, 2004; 2006). Deze behandelmethodiek werd met name toegepast en onderzocht bij volwassenen met ernstige persoonlijk-heidsstoornissen (Bateman & Fonagy, 1999; 2001; 2008). Samen met de dialec-tische gedragstherapie werd ze in de laatste Cochrane-review opgenomen als een evidence based behandeling voor volwassenen met een borderline persoonlijkheids-stoornis (Binks e.a., 2006).

     In maart 2008 werd op de jeugdafdeling van Psychotherapeutisch Centrum de Viersprong in Halsteren gestart met een behandelprogramma voor adolescenten met (ernstige) persoonlijkheidsstoornissen, gebaseerd op MBT. Dat is niet zonder slag of stoot gebeurd. De massale veranderingen en de complexiteit om een deeltijdmodel, ontworpen voor volwassenen, te vertalen naar een (gedeeltelijk) klinisch programma voor adolescenten, leidden tot een tijdelijke crisis van het lopende behandelprogram-ma. Een moeilijke periode voor jongeren, gezinnen én personeel, maar zoals zo vaak heeft een crisis ook een voordeel: de lacunes in de MBT-methodiek voor adolescen-ten werden uitvergroot, wat ook een kans bood om ze aan te pakken.

     Dit artikel is een verslag van onze zoektocht naar antwoorden op deze lacunes. Deze waren tweevoudig: 1) conceptueel: wat is de eigenheid van mentaliseren in de adolescentie? Hoe verloopt de ontwikkeling van het vermogen om te mentaliseren in de adolescentie? Welke adolescentiespecifieke factoren beïnvloeden het (on)vermo-gen om te mentaliseren in de adolescentie en hoe verhoudt dit (on)vermogen zich vervolgens weer tot een (on)gezonde verdere ontwikkeling als adolescent en jongvolwassene? 2) technisch-methodisch: welke aanpassingen vraagt het MBT-model in de adolescentie? Hoe kunnen de ontwikkelingspsychologische kenmerken van de adolescentie in de behandeling geïntegreerd worden?

     Dit artikel vormt een eerste poging om een conceptueel kader te ontwikkelen over de ontwikkeling van het mentaliseren bij adolescenten en om het therapeutische kader van de volwassen-MBT bij te stellen voor de toepassing bij adolescenten. Daartoe ga ik eerst in op de mogelijke ontwikkelingen in het vermogen om te mentaliseren in de adolescentie. Vervolgens beschrijf ik de aanpassingen die we aan het MBT-kader hebben uitgevoerd om het model bij adolescenten toe te kunnen passen.

 

Mentaliseren in de adolescentie: conceptuele aspecten

Mentaliseren onder druk

Wie de verhalen van ouders van pubers hoort of sommige spectaculaire casussen leest, kan soms haast niet anders dan twijfelen of adolescenten überhaupt wel kunnen mentaliseren. Adolescenten zijn toch die irrationele, roekeloze, impulsieve nozems, blind voor gevaar, wanhopig verdoofd door de liefde, idolaat van onbenullige popsterren. Als hij nu eens twee minuten zou nadenken, of zij één keer haar ogen zou opendoen…! Adolescentie, dat is Sturm und Drang. Of tenminste door de ogen van ouders, leraren en hulpverleners. Wetenschappelijk onderzoek geeft een wat genuanceerder beeld: de meeste adolescenten beleven niet zo’n Sturm und Drang en kleuren doorgaans binnen de lijntjes (Elmen & Offer, 1993). Als er al problemen zijn, dan bestonden die ook al voorafgaand aan de adolescentie, zij het vaak wat meer verscholen (Steinberg, 2002). Deze resultaten lijken te suggereren dat ouders en hulpverleners die de adolescentie afbeelden als zo’n stormachtige periode, overdrijven. Adolescenten kunnen dus misschien wel mentaliseren, alleen zien ouders het wellicht minder. Of ze mentaliseren minder goed binnen de context van de relatie met ouders.

     En toch lijkt de literatuur ook minstens sommige ouders gelijk te geven. Adoles-centen die het wél moeilijk hebben, hebben het ook écht moeilijk, zo lijkt. Op geen enkele leeftijd is de frequentie van zelfverwonding zo hoog (Claes & Vandereycken, 2007). In geen enkele levensfase ondernemen mensen zoveel suïcidepogingen (Lewinsohn e.a., 1996). Bovendien zijn er aanwijzingen dat adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen ernstiger lijden dan volwassenen met persoonlijkheids-stoornissen: ze ervaren meer negatieve affecten, psychische pijn en stemmings-schommelingen dan volwassenen met persoonlijkheidsstoornissen (Bradley e.a., 2005). De kern van de pijn van adolescenten lijkt dus te liggen in een onvermogen om intense affecten te herkennen, begrijpen, controleren en adequaat uit te drukken. Juist hierin speelt mentaliseren een belangrijke rol. Ten minste voor sommige adolescenten lijkt het vermogen om te mentaliseren in de adolescentie dus zo onder druk te staan, dat ze terechtkomen in een ernstig negatieve spiraal van affect-disregulatie en escalerende persoonlijkheidspathologie.

     Adolescenten kunnen wellicht prima mentaliseren, maar de adolescentie zet het vermogen om te mentaliseren wel onder druk. Voor gezonde adolescenten lijkt dat vermogen slechts binnen sommige contexten (bijvoorbeeld bij ouders, in relatie tot gezagsfiguren of in een loyale peergroup) onder druk te staan. Voor adolescenten die zich problematisch ontwikkelen lijkt het vermogen om te mentaliseren zo algemeen onder druk te staan, dat ze wegglijden in een escalerende persoonlijk-heidspathologie die reden is voor ernstige bezorgdheid.

 

Mentaliseren als een contextgebonden vermogen

Mentaliseren is geen statische eigenschap, alsof sommige mensen altijd goed mentaliseren en anderen steeds verstoord mentaliseren. In een groep kunnen de ernstigste borderlinepatiënten soms verbluffende staaltjes mentaliseren over anderen vertonen. Dezelfde jongeren kunnen even later, wanneer het over henzelf gaat, helemaal verlamd raken. Net zo kunnen de stevigste volwassenen soms zo verblind worden door emoties (bijvoorbeeld in een ruzie met hun partner) dat ook hun denken verengt en hun eigen ongeaccepteerde stukjes zelfbeleving weg worden geprojecteerd op de ander.

     Mentaliseren kan beter worden gezien als een dynamisch gegeven, een vermogen dat ook afhankelijk is van de context waarbinnen iemand denkt, voelt en leeft. Die context kan incidenteel zijn: in het licht van overweldigend gevaar zullen de meeste mensen dissociatieve reacties vertonen, die mogelijk ook een adaptieve waarde hebben om te overleven. Het helpt vaak niet om je te bewust te zijn van je eigen emoties en mentale toestand wanneer je in een gevaarsituatie snel en adequaat moet handelen. Een context kan ook meer structureel zijn. Kinderen die langdurig in pathogene gehechtheidsrelaties leven, zullen soms extreem inzoomen op de behoefte van de ander om zich daarmee te identificeren, zonder stil te staan bij de impact op henzelf (zie bijvoorbeeld Ferenczi, 1933). Onveilig gehechte borderlinepatiënten zullen binnen de context van een gehechtheidsrelatie sneller hun mentaliserend vermogen verliezen. Vrouwen die seksueel misbruikt zijn door een man, zullen in een intieme relatie met een man sneller hun mentaliserend vermogen verliezen.

     De ontwikkeling creëert eveneens een structurele context, zowel intern als extern, die invloed heeft op het vermogen om te mentaliseren. Daarom is het zinvol om de adolescentie op te vatten als een ontwikkelingscontext met biologische, intra-psychische, interpersoonlijke en sociaal-maatschappelijke veranderingen die invloed hebben op het vermogen om te mentaliseren. Sommige (veiliger gehechte) jongeren treden deze ontwikkelingscontext in met een stevig ontwikkeld vermogen om te mentaliseren. Ze slagen er doorgaans in om onder druk van al deze veranderingen voldoende voeling te blijven houden met zichzelf en anderen, om doordachte en niet-impulsieve beslissingen te nemen die rekening houden met de eigen behoeften en die van anderen. Alle veranderingen in de adolescentie stellen hen doorgaans in staat om de adolescentie te verlaten en de jongvolwassenheid in te stappen met een hoger geïntegreerd vermogen om te mentaliseren en dus een stevigere persoonlijk-heidsstructuur. Andere, meer kwetsbare, onveilig gehechte, jongeren zien hun al wankele vermogen om te mentaliseren nog verder onder druk gezet, wat kan leiden tot verdere escalatie onder invloed van alle veranderingen die een adolescent door moet.

     Als ontwikkelingscontext speelt de adolescentie dus een katalyserende rol in de ontwikkeling van het vermogen om te mentaliseren. Die katalyserende functie kan als uitkomst hebben dat de adolescent beter kan mentaliseren en een steviger geïntegreerde identiteit en persoonlijkheid ontwikkelt. De adolescentie kan evenwel ook als uitkomst hebben dat het mentaliseren zo onder druk staat dat jongeren vast-lopen in niet-mentaliserende interacties met hun omgeving en verglijden in een negatieve spiraal van escalerende pathologie.

 

Ontwikkelingen in de adolescentie

In de adolescentie wordt een individu in een periode van enkele jaren geconfron-teerd met een hele reeks veranderingen. Op biologisch vlak zijn er alle lichamelijke veranderingen, zoals de seksuele rijping, de lengtegroei en de veranderingen van huid (acne) en zweetklieren (onplezierige geurtjes), die tot schaamte en onzekerheid kunnen leiden (Doreleijers & Jansen, 2007). Deze lichamelijke veranderingen worden geïnitieerd door hormonale veranderingen, waarbij er aanwijzingen zijn voor een tijdelijk verminderde cortisolreactie in de puberteit, hetgeen kan leiden tot verhoging van de ervaren spanning en stress.

     Verder maken de hersenen van jongeren aanzienlijke veranderingen door (Doreleijers & Jansen, 2007). De verschillende delen van de hersenen kennen hun groeispurt op verschillende leeftijden. De frontale kwab, waarin functies als planning, organisatie en abstract denken zijn gelegen, bereikt zijn uiteindelijke massa rond het elfde of twaalfde jaar. Voor de temporaalkwab, waarin de emotionele functies liggen, ligt dit rond het zestiende of zeventiende jaar. Ook neemt het aantal verbindingen tijdens de adolescentie toe en is sprake van verdere differentiatie van de verbindingen, hetgeen de efficiëntie van de hersenfuncties vergroot. Op cognitief vlak ontwikkelen adolescenten hierdoor het vermogen om meer abstract te denken, waardoor ze hypothesen kunnen formuleren en in de toekomst kunnen denken (Olthof, 2007; Ronen, 2007). Deze cognitieve ontwikkelingen stellen jongeren beter in staat om over hun eigen gedachten en gevoelens te denken en om causale verbanden tussen mentale toestanden en gedragingen te begrijpen. Dit maakt het hen bijvoorbeeld mogelijk om zich bezig te houden met identiteitskeuzes en daarbij verschillende toekomstige mogelijkheden naast elkaar te plaatsen.

     Op emotioneel vlak zullen jongeren geen nieuwe emoties ervaren, maar zullen ze vanaf de leeftijd van elf of twaalf jaar makkelijker in staat zijn om emotionele arousal toe te schrijven aan interne toestanden in plaats van aan externe gebeurte-nissen (Ronen, 2007). Daardoor kunnen ze ook beter hun eigen emoties en die van anderen begrijpen, wat hen weer in staat stelt om beter hun eigen emoties te controleren. Verder kunnen adolescenten ook beter over hun emoties praten en kennen ze meer emotionele termen. Ze hebben meer mogelijkheden om de situaties te begrijpen die emoties uitlokken, kunnen beter emoties bij zichzelf en anderen induceren, kunnen beter emotionele cues (bijvoorbeeld hartkloppingen) begrijpen en successieve of simultane emoties integreren (Ronen, 2007). Tot slot zijn ze zich bewuster van de impact van hun emotionele expressie op anderen. Deze cognitieve en emotionele ontwikkelingen hebben ook invloed op de sociale ontwikkeling en de kwaliteit van vriendschappen in de adolescentie. Jongeren leren hoe ze sociaal moeten zijn, hoe ze het perspectief van anderen moeten innemen en hoe ze sociale vaardigheden en prosociaal gedrag en waarden kunnen verwerven (Ronen, 2007).

     Adolescenten maken dus een hele reeks van veranderingen door op lichamelijk, biologisch, cognitief, emotioneel en sociaal vlak. Deze ontwikkelingen vergroten op verschillende manieren hun potentieel om te mentaliseren: ze ontwikkelen een vermogen tot meta-denken, ze kunnen beter afstand nemen van hun eigen mind om die te onderzoeken en ze kunnen beter het perspectief van anderen nemen, ze kunnen beter in de toekomst mentaliseren, ontwikkelen meer mogelijkheden om complexe emotionele toestanden te verwoorden en ze ontwikkelen het begin van wat men ‘wijsheid’ noemt. In die zin bieden de veranderingen in de adolescentie een platform om op een hoger niveau te gaan mentaliseren. Onze ervaring is inderdaad dat wat oudere adolescenten het vaak iets makkelijker hebben dan jonge adolescenten, bijvoorbeeld bij het over anderen mentaliseren in een groep.

     Er is evenwel ook een keerzijde aan al deze veranderingen. Ze genereren immers niet alleen nieuwe mogelijkheden, maar vragen ook aanpassingen en stellen de adolescent voor een reeks ontwikkelingstaken. Ontwikkelingstaken verwijzen algemeen naar de eisen en verwachtingen die binnen een bepaalde cultuur voor een bepaalde leeftijdsgroep gelden (van Aken & Slot, 2007). Slot (1994) noemt op basis van onderzoek naar antisociaal gedrag zeven ontwikkelingstaken voor jongeren:

 

1 vormgeven aan veranderende relaties binnen het gezin

2 zorg dragen voor gezondheid en het uiterlijk

3 zinvol invullen van de vrije tijd

4 vormgeven aan intimiteit en seksualiteit

5 participeren in onderwijs of werk

6 vriendschappen en sociale contacten onderhouden

7 omgaan met autoriteit

 

Ontwikkelingstaken vormen uitdagingen, die om aanpassing en reorganisatie vragen. Ze ontstaan uit en worden mogelijk gemaakt door alle biologische, intrapsychische, interpersoonlijke en sociaal-maatschappelijke verwachtingen in de adolescentie. De lichamelijke veranderingen vragen de adolescent om meer zorg te dragen voor zijn gezondheid en uiterlijk. De seksuele rijping maakt een intieme seksuele relatie mogelijk. Het vermogen tot abstract denken stelt adolescenten in staat om het eigen thuismilieu te vergelijken met andere gezinnen, enzovoort. We kunnen misschien stellen dat er een dynamische interactie bestaat tussen het vermogen om te mentaliseren en het hanteren van ontwikkelingstaken in de adolescentie.

 

Interactie tussen vermogen om te mentaliseren en het hanteren van ontwikkelingstaken

Veilig gehechte adolescenten met een goed mentaliserend vermogen zullen extra gewapend zijn om de verschillende ontwikkelingstaken aan te pakken. Ze kunnen het ontmaskeren van de illusoire ouderbeelden verdragen en ze voelen zich verbonden genoeg met hun ouders om conflicten in het teken van autonomie uit te vechten zonder te angstig te worden dat dit hun ouders of hun relatie met hen te zeer onder druk zal zetten. Ze kunnen alle mogelijke school- en beroepskeuzes op een rijtje zetten zonder weg te zinken in oneindige moedeloosheid of zonder over-weldigd te worden door immense twijfels. Ze kunnen een partner dichterbij laten komen zonder zich te naakt of kwetsbaar te voelen in contact. Ze kunnen in verwarring worden gebracht door alle veranderingen en onzekerheden die daarmee gepaard gaan, zonder het fundament van hun bestaan onder hun voeten te verliezen. Goed mentaliserende en veilig gehechte jongeren kunnen het met hun ouders hebben over hun onzekerheden op school en kunnen het met hun vrienden hebben over hun ergernissen thuis. Ze kunnen zich soms even laten gaan in zelfbeklag of een adolescentenblues, zonder zich te verliezen in hopeloosheid of moedeloosheid. Ze dwepen met idolen, zonder hun identiteit helemaal op te hangen aan imitatie.

     Omgekeerd vergroot het hanteren van ontwikkelingstaken wellicht ook het vermogen om te mentaliseren. Het uitbouwen van een stevige identiteit en competent gevoel van eigenwaarde legt een stevig fundament om in nieuwe uitdagende taken te kunnen blijven mentaliseren in het licht van taakgebonden onzekerheden en faalangst. Het herstructureren van de relatie met ouders biedt een rijper platform waarop kan worden gementaliseerd over de invloed van ouders op de opgroeiende adolescent. Het loslaten van het gezin van oorsprong in een veranderde en gereorganiseerde relatie met het gezin van oorsprong en de waarden en normen waar dat gezin voor staat, laat ook toe om een eigen gezin te stichten en de waarden en normen te volgen die men aan de kern daarvan legt. En het maakt het mogelijk om met de partner een compromis te zoeken over belangrijke waarden en normen zonder in een zwart-witdiscussie te verzanden uit angst om elk houvast of fundament te verliezen wanneer men iets van de eigen gezinscultuur loslaat.

 

Adolescentie als negatieve katalysator

Onderzoek biedt een aantal aanknopingspunten die aangeven wanneer de adolescentie een negatieve katalysator wordt (Goossens & Luyckx, 2007). Ten eerste blijkt een vroeg intreden van de adolescentie een toename van psychische problemen te voorspellen (Graber e.a., 2004). Adolescenten kunnen te vroeg met ontwikkelingstaken geconfronteerd worden terwijl ze er emotioneel-cognitief nog niet klaar voor zijn. Bovendien blijken meisjes die als kind veel stress hebben meegemaakt sneller in de puberteit te komen, terwijl een warm en veilig gezin net een vertragend effect heeft (Graber e.a., 1995; Moffitt e.a., 1992). Ten tweede heeft een cumulatie van ontwikkelingstaken een negatieve invloed op de psychische gezondheid. Te veel veranderingen op te korte tijd werken erg belastend. Zo blijkt uit onderzoek dat jongeren in staat zijn om veranderingen op twee domeinen aan te kunnen en dat bijkomende veranderingen tot een onevenredig grote belasting leiden (Simmons & Blyth, 1987; Goossens & Luyckx, 2007). Gezonde jongeren zullen hun ontwikkelingstaken ook doseren, zodat ze niet met te veel veranderingen tegelijk worden geconfronteerd. Ten derde missen heel wat pathologisch ontwikkelende jongeren een veilige haven. Jongeren zouden minstens één domein nodig hebben waarop geen veranderingen plaatsvinden - een veilige haven - waar ze zich kunnen terugtrekken en van waaruit ze de veranderingen op andere domeinen kunnen hanteren (Call & Mortimer, 2001). Zo’n veilige haven kan zowel het gezin, de peergroup, de school als de werkplaats zijn. De steun die jongeren van zo’n domein ervaren, zou beschermend kunnen werken tegen de negatieve invloed vanuit andere domeinen.

     Vanuit de ervaring en de literatuur kunnen we aan deze drie factoren twee andere toevoegen. Zo kan, ten vierde, de ontwikkeling in de adolescentie problematisch verlopen wanneer de ontwikkelingstaken in negatieve zin interfereren met kwetsbare persoonlijkheidstrekken. Jongeren met een verhoogde verlatingsangst zullen sneller angstig worden wanneer ze zich moeten losmaken van thuis. Meisjes die als kind seksueel misbruikt werden, zullen sneller overspoeld worden door alle lichamelijke en psychoseksuele veranderingen.

     Tot slot wordt de ontwikkeling in de adolescentie ook bepaald door de interactie die rond al deze veranderingen en ontwikkelingstaken met de omgeving ontstaat, in de eerste plaats met het gezin, maar ook met de school en de peergroup. Met name rond ernstige probleemgedragingen kunnen tussen jongeren en ouders soms erg rigide interacties ontstaan, die bijdragen aan de escalatie van de problematiek. Ouders kunnen jongeren gaan overcontroleren of net te toegeeflijk worden. Ze kunnen normale ontwikkelingsfenomenen gaan pathologiseren of net pathologische fenomenen gaan bagatelliseren (liever nog dat ze blowt dan dat ze zichzelf snijdt). Ze kunnen ze overbeschermen en afhankelijk maken of ze net te veel dwingen tot autonomie (Miller e.a., 2007).

     In op mentaliseren gerichte termen klinken bovenstaande bevindingen als volgt: jongeren die onveilig gehecht zijn missen een veilige haven van waaruit ze kunnen exploreren en experimenteren met vrienden en in intieme relaties. Te veel veranderingen en opgaven komen te vroeg en te snel op hen af. Onveiligheid en spanning nemen toe. Ouders raken angstiger, verliezen vertrouwen en gaan controleren (of helemaal loslaten). Jongeren raken vereenzaamd of zoeken steun in erg duidelijke subculturen. Ze klampen zich vast, maar missen echte vriend-schappen. Uit onvermogen creëren ze steeds meer een onveilige, wantrouwige wereld, waarin ze impulsieve keuzes maken en beslissingen nemen die hun relaties en veilige haven alleen maar meer compromitteren. Ze stoppen met naar school gaan of trekken impulsief in bij een vriend(in). Ouders worden wanhopiger en gaan meer druk zetten. Ontwikkelingstaken cumuleren tot een niveau waarop de jongere overspoeld wordt. Het minste voorval kan thuis een trigger worden om in niet-mentaliserende interacties terecht te komen, waarin kinderen en ouders niet meer over zichzelf en over elkaar kunnen mentaliseren. Dat biedt steeds nieuwe voedingsbodems voor nieuw probleemgedrag, dat deze interacties en het weder-zijdse wantrouwen versterkt. De druk op de ‘veilige’ domeinen die nog bestaan (bijvoorbeeld een vriendje) vergroot, waardoor ook deze relaties besmet raken en in dezelfde niet-mentaliserende en vaak angstige dynamiek terechtkomen. Het klinische beeld van dit alles kan in extreme versie de vorm van een persoonlijk-heidsstoornis aannemen.

 

Mentaliseren in de adolescentie: technisch-methodische aspecten

Waarom het mentaliseren van adolescenten bevorderen?

Wat tot nu toe beschreven werd, pleit ervoor om het mentaliseren in de adolescentie te bevorderen. Uit onderzoek blijkt immers dat de adolescentie een scharnierpunt is in de ontwikkeling en escalatie van (persoonlijkheids)pathologie. Verder weten we dat ernstige problemen niet zomaar overwaaien (Hutsebaut e.a., 2007). Als boven-staande stellingen kloppen, dan zou het bevorderen van het mentaliseren niet enkel ingrijpen op een cruciaal pathogenetisch proces in de ontwikkeling van persoon-lijkheidsstoornissen, maar zou het bovendien adolescenten (opnieuw) op een goed ontwikkelingsspoor zetten. Dat is in deze leeftijdfase des te belangrijker omdat jongeren nog zoveel keuzes moeten maken. Ze moeten nog een partner kiezen en beslissen of ze kinderen willen. Ze moeten nog vaak een opleiding en een werk-omgeving kiezen, wat ook bepalend is voor het sociaal netwerk waarin ze zullen terechtkomen. Al deze keuzes hebben in belangrijke mate een invloed op hun functioneren als jongvolwassene.

     Bovendien staan adolescenten aan de vooravond van een levensfase waarin ze een aantal belangrijke life events zullen meemaken, waar ze maar beter goed voor gewapend zijn: ze gaan uit huis om zelfstandig te wonen; ze gaan solliciteren, krijgen een baan, een relatie enzovoort. Maar tot slot: jongeren kunnen later nog zelf kinderen krijgen. Uit onderzoek blijkt dat het vermogen tot mentaliseren van de toekomstige ouder voor de geboorte predicatief is voor de veiligheid van de gehechtheid tussen deze ouder en zijn of haar kind (Fonagy e.a., 1991).

 

MBT-behandeling bij adolescenten

Mentalization Based Treatment (MBT) is gebaseerd op een aantal principes (Bateman & Fonagy, 2004; 2006; Bales e.a., 2007). Een behandeling moet een hoge mate van structuur hebben, voldoende flexibel zijn, op een consistente en betrouwbare manier geïmplementeerd worden en theoretisch coherent zijn. Verder moet de behandeling uitgaan van problemen van deze patiënten in het aangaan van constructieve relaties (inclusief een therapeutische werkrelatie), ze moet qua intensiteit voldoende afgestemd zijn op de behoefte van de patiënt en voldoende geïndividualiseerd zijn, én de behandeling dient op een goede manier geïntegreerd te zijn met andere diensten en hulpverleners die betrokken zijn in de zorg van deze patiënt. Voor de behandeling van adolescenten met ernstige persoonlijkheids-stoornissen kunnen we daar de volgende drie principes aan toevoegen: a) de behandeling dient ontwikkelingsgericht te zijn, b) de behandeling dient pedagogisch te zijn, inclusief grenzen stellen en stimuleren van jongeren, en c) de behandeling dient systemisch te zijn.

     De wijze waarop deze principes hier worden uitgewerkt, is uiteraard beïnvloed door de specifieke context waarin we op De Viersprong werken, met name een opnameafdeling voor jongeren met ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Toch denken we dat deze principes universeel zijn in de behandeling van jongeren volgens een MBT-methodiek (en mogelijk zelfs ook volgens andere behandel-methodes).

 

a: de behandeling dient ontwikkelingsgericht te zijn

Dit principe houdt in dat de behandeling ten eerste afgestemd moet zijn op de ontwikkelingsfase, en dat ze ten tweede erop gericht moet zijn om het aanpakken van ontwikkelingstaken te faciliteren. Voor zover mogelijk moet bij de keuze van interventies steeds rekening gehouden worden met het cognitieve, emotionele en sociale ontwikkelingsniveau. In het behandelplan moeten gepaste ontwikkelings-taken ook als doel worden opgenomen. Het behandelmilieu moet de ontwikkelings-taken van adolescenten faciliteren.

     Het eerste aspect van dit principe gaat over de afstemming van interventies op het ontwikkelingsniveau. Dit betekent dat interventies in eerste instantie gericht moeten zijn op de affectregulatie. Uit onderzoek weten we immers dat een (borderline) persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten vooral gekenmerkt wordt door een heftige en crisisgenererende affectdisregulatie. Interventies moeten de adolescent helpen om zijn of haar affecten te herkennen, differentiëren, labellen en gepast uit te drukken met erkenning van de impact op anderen. In de groep dient de therapeut actief de spanning te hanteren. De arousal kan in een groep van persoonlijkheidsgestoorde adolescenten immers snel en hoog oplopen, waardoor niemand meer kan mentali-seren. Het is de taak van de therapeut om deze spanning actief te reguleren, onder meer door opbouwende spanning tijdig stop te zetten en door middel van een rewind terug te gaan naar het moment waarop het mentaliseren stopte en de arousal opliep (Bateman & Fonagy, 2006). Interventies moeten afgestemd zijn op het cognitieve niveau van de patiënt: kort, eenvoudig en voldoende concreet. Metaforen, breed-sprakigheid, uitvoerige uitleg enzovoort, werken vaak niet. Vooral jonge adolescenten moeten voldoende concreet bevraagd worden. Mentaliseren over de ander kan slechts gedoseerd worden toegepast. In sommige gevallen helpt het om het mentaliseren over de ander via het zelf te laten verlopen: ‘Als jij X was, hoe zou jij je dan voelen?’ Het is tenslotte belangrijk dat de interventies geen gezichtsverlies opleveren in de groep (Bromfield, 2005).

     Centrale thema’s in de interacties tussen jongeren in de groep houden vaak verband met ontwikkelingsthema’s:

 

* Autonomie: wat roept het bij je op om hier zelf over te beslissen? Hoe voelt het voor je om hiervoor verantwoordelijk te zijn? Wat gebeurde er bij je toen hij die grens stelde?

* Competentie: hoe is het om te merken dat je ouders je hierin het vertrouwen geven? Hoe is het voor je wanneer je groepsgenoot uitspreekt dat ze gelooft dat je dit kan? Wat maakt dat je zo twijfelt of je dit wel zou aankunnen? Hoe is het voor je dat je merkt dat je ouders zo aan je twijfelen?

* Identiteit: wat gebeurt er met je nu je zo duidelijk uitspreekt dat je dit wil gaan studeren? Hoe is het voor je te merken dat je hierin anders bent dan je moeder?

* Loslaten: hoe is het voor je dat je merkt dat je ouders zich zo’n zorgen maken? Heb je een idee wat zij denken en voelen op zo’n moment? Welk gevoel geeft het je als je denkt dat ze je niet vertrouwen? Welk gevoel geeft het hen, denk je, wanneer jij je zo terugtrekt?

 

     Het tweede aspect houdt verband met het faciliteren van ontwikkelingstaken. Zowel het behandelplan als het behandelmilieu moeten erop gericht zijn om niet enkel symptomen of persoonlijkheidspathologie aan te pakken en te verminderen, maar ook om het opnieuw opnemen van ontwikkelingstaken te bevorderen. Wil een behandeling de ontwikkeling opnieuw op de rails zetten, dan moet een adolescent ook geholpen worden om te mentaliseren over die aspecten waarin zijn of haar ontwikkeling geblokkeerd is. Ontwikkelingstaken vormen dé stof of inhoud bij uitstek waarop het mentaliseren bevorderd moet worden.

     Dit principe kan vertaald worden naar concrete toepassingen. Zorg bijvoorbeeld voor een veilige haven in de behandeling. Mentaliseren en veilige gehechtheid gaan hand in hand en versterken elkaar wederzijds. In een behandeling is het zaak om de bestaande veilige plekken in kaart te brengen en zo mogelijk uit te breiden. Nog voor een jongere echt opgenomen wordt, wordt met hem of haar een inventaris gemaakt van mogelijke rustplekken (oom of tante, ouders van vrienden, grootouders, etc.). Als de spanning thuis oploopt, kan tijdelijk op die veilige plekken worden teruggevallen. Bij een opname kan de afdeling gaan fungeren als veilige haven weg van een soms erg geladen en onveilig thuismilieu. Dat vraagt dan wel een klinisch milieu in lijn met MBT (zie verder). Toch blijft ook op onze afdeling de discussie bestaan voor welke jongeren de potentieel veilige haven van een afdeling een meerwaarde heeft voor de behandeling ten overstaan van de (veronderstelde) iatrogeen schadelijke effecten van een hechte groep borderline jongeren en het gedeeltelijk onttrekken van deze jongeren aan de verantwoordelijkheid van hun ouders. Belangrijk in deze afweging blijft in elk geval hoe zo’n klinisch milieu eruit moet zien om de potentieel schadelijke effecten ervan te vermijden of beperken.

     Het is verder belangrijk om ontwikkelingstaken te doseren. Een opname biedt een mogelijkheid om de relaties met thuis te verdunnen en de ontwikkelingstaak van separatie-individuatie on hold te zetten. In ons programma werken we samen met een gespecialiseerde school om de ontwikkelingstaak om naar school te gaan, te doseren: jongeren kunnen met een beperkt en geïndividualiseerd programma instromen op school in diverse modules. Voor jongeren die al lange tijd niet meer naar school gaan, is er bijvoorbeeld een module die gericht is op het overwinnen van drempelvrees en het wennen aan een schoolritme en -omgeving.

     Ontwikkelingstaken moeten daarnaast actief betrokken worden in de behande-ling. In een MBT-behandeling voor volwassenen wordt gewerkt met vijf universele doelen: commitment aan de behandeling, verminderen van psychiatrische klachten, verminderen van (zelf)destructief gedrag, verbeteren van persoonlijke relaties, en vermijden van crisisopnames. In ons adolescentenmodel hebben we het laatste doel vervangen door het ‘opnemen van ontwikkelingstaken’. Onder dit universele doel worden concrete ontwikkelingstaken voor deze specifieke adolescent vermeld. Net als voor de andere doelen wordt geprobeerd om het blokkeren op deze taken te verbinden met mentale toestanden die hierin een rol spelen. Zo kan het oppakken van een schoolritme bemoeilijkt worden omdat een adolescent verlamd raakt door faalangst. Onder het ‘universele doel ‘opnemen van ontwikkelingstaken’ wordt in dat geval het concrete doel ‘oppakken van schoolritme’ vermeld. In de uitwerking van dit doel wordt verwezen naar de onderliggende interfererende mentale toestand, namelijk (in dit hypothetische geval) de angst om te falen, met bijhorende frustratie en schaamte. Deze ontwikkelingstaken staan met name in de midden- en eindfase van de behandeling centraal. Toch worden ze vaak al bij aanvang geïntroduceerd wanneer in een admission case conference, voorafgaand aan opname, wordt geïnventariseerd welke plannen of ideeën er zijn met betrekking tot wonen of opleiding na de behandeling.

     Tot slot moet het behandelmilieu het opnemen van ontwikkelingstaken faciliteren. Sociotherapeuten hebben een actief stimulerende en modellerende rol, bijvoorbeeld in het stimuleren van vrijetijdsactiviteiten. In ons milieu zijn er verschillende kleine ontspanningshoekjes (om tv te kijken, te gamen, gezelschaps-spelletjes te spelen, te lezen) waarin jongeren zich met leeftijdsgenoten kunnen ontspannen. Het milieu weerspiegelt in die zin ook zo veel mogelijk de leefwereld van jongeren (inclusief pc’s om te chatten etc.).

 

b: de behandeling dient pedagogisch te zijn

Als er één principe is waar we tegenaan gelopen zijn bij de vertaling van een volwassen model naar een adolescentenmodel, dan wel dit. MBT is een erg gestructureerde behandelmethodiek, maar met weinig regels. De idee is om de verantwoordelijkheid zo veel mogelijk bij de patiënt te laten en uit een strijdende relatie te blijven waarin behandelaars zeggen wat goed is en wat niet, wat mag en wat niet. De overgang van een hypergeregelde therapeutische gemeenschap naar een quasi regelloos MBT-milieu creëerde erg veel verwarring bij patiënten en staf. Plots bestonden er geen grenzen meer en wisten stafleden niet meer wat ze moesten tolereren en wat niet. Gevolg was een toenemende anarchie. Het eerste jaar van de implementatie is dan ook vooral een zoeken geweest naar hoe we een pedagogisch MBT-milieu moesten omschrijven en hoe dit milieu op een MBT-coherente manier moest gehanteerd blijven. Dit proces is overigens nog niet afgelopen.

     Pedagogiek impliceert twee belangrijke functies: begrenzing en stimulering. Jongeren moeten begrensd worden, maar er moet ook een beroep gedaan worden op hun verantwoordelijkheid en zelfstandigheid. De mate waarin jongeren worden gecontroleerd, verschuift ook met de leeftijd; geleidelijk aan gaan ze meer partici-peren in gezamenlijke beslissingen, ook al blijven ouders toezicht houden. We hebben pedagogiek op een aantal manieren vertaald in het programma: er wordt een onderscheid gemaakt tussen (absolute) afdelingsregels, huisregels en onderlinge afspraken. De absolute regels betreffen geweld en middelenmisbruik op de afdeling. Die regels hanteert de staf en bij overtreding volgen er sancties. Die sancties zijn evenwel niet gericht op beëindiging van de behandeling: doorgaans hoort het regelovertredend gedrag bij de problematiek van de jongere en is het juist een reden om in behandeling te komen. Huisregels dienen om het reilen en zeilen op de afdeling te regelen, maar zijn niet gebonden aan sancties. Jongeren worden er pedagogisch op aangesproken door stafleden wanneer ze ze overtreden. Onderlinge afspraken zijn van de jongeren zelf. Het zijn afspraken die ze maken met elkaar om het gezamenlijke leven te vergemakkelijken. Deze afspraken kunnen ook wisselen.

     Het hanteren van de regels gebeurt in lijn met het MBT-model. Daartoe werd een protocol uitgewerkt dat gebaseerd is op twee principes: regels dienen in een (persoonlijke) relatie gesteld te worden met de innerlijke belevingswereld van de jongere in gedachte (keeping the mind in mind), en aan regelovertredingen wordt (doorgaans) betekenis gegeven. Het eerste principe houdt in dat er geen procedureachtige grenzen worden gesteld (‘zo doen we dat hier’, ‘het is nu eenmaal de regel hier dat je dat niet doet’). Grenzen worden steeds gesteld binnen een persoonlijke relatie, waarbij de therapeut voeling houdt met de mental state van de jongere en – als dat kan en gewenst is – ook steeds uitlegt waarom hij of zij begrenst (‘ik wil dat je hier nu mee ophoudt’, ‘ik kan zo niet naar je luisteren, ik kom straks terug als je rustiger bent’, ‘nu ophouden!!’, ‘ik kan me voorstellen dat je het helemaal gehad hebt, maar toch denk ik dat het beter is dat je naar school gaat omdat je zo ook kan ervaren dat het je lukt om met dat gevoel om te gaan’). Het tweede principe houdt in dat er steeds met de jongere gezocht wordt naar de betekenis van de grensoverschrijding. Er wordt geen gedrag betekenisloos gelaten. Dit kan zowel door de sociotherapeut op het moment zelf, of door de individuele of groeps-therapeut de dag nadien gebeuren. Zeker wanneer bepaalde grensoverschrijdingen patronen vormen, moet erover gementaliseerd worden.

     Jongeren krijgen veel vrijheid in de ongestructureerde tijd, maar het is belangrijk dat (socio)therapeuten hen doorgaans voldoende in gedachte hebben: dat ze weten waar ze zijn, met wie en hoe laat ze terugkomen. Daartoe hebben we op de afdeling een dagafsluiting waarin dergelijke mededelingen worden gedaan en we beschikken over een bord waarop jongeren hun absenties schrijven. Toezicht houden betekent niet voortdurend controleren en verantwoording laten afleggen, maar wel de jongere laten aanvoelen dat wij het belangrijk vinden dat we weten waar ze zijn. Vakantie-dagen of andere ‘langere’ absenties worden steeds in de groep besproken. Jongeren kunnen hun vrije tijd zelf invullen. Er worden vanuit de afdeling vrijwel geen verplichte activiteiten georganiseerd. Wel nemen sociotherapeuten een stimulerende rol op om jongeren te engageren om hun vrije momenten actief en zinvol in te vullen. Doorgaans merken we dat dit, gaande een behandeling, steeds makkelijker loopt.

 

c: de behandeling dient systemisch te zijn

De behandeling moet ingebed zijn in de verschillende systemen waarmee een jongere verbonden is. Door de ontwikkelingsfase waarin jongeren zich bevinden, zijn hun problemen onlosmakelijk verbonden met de reacties van hun omgeving. Juist omdat ouders hun kind nog niet (helemaal) hebben losgelaten en jongeren zich nog niet (helemaal) hebben losgemaakt van hun ouders, blijft het vermogen van ouders en kinderen om over elkaar te mentaliseren wederzijds van elkaar afhankelijk. Willen jongeren opnieuw flexibel worden in hun mentaliseren, dan veronderstelt dit dat ouders hiervoor de ruimte creëren door zelf opnieuw flexibel te worden en vice versa. Als de vorderingen in mentaliserend vermogen van de jongere geen parallel proces kennen in een groeiend vermogen in het gezin om over elkaar te mentaliseren, dan blijft het generaliseren van deze vorderingen problematisch. Het vermogen om te mentaliseren als adolescent wordt dus beïnvloed door het vermogen van ouders om over zichzelf als ouder van een (puberende) adolescent te mentali-seren en om over hun (puberende) adolescent te mentaliseren. Dat vermogen kan net als bij een opgroeiende adolescent bij ouders ook (tijdelijk) onder druk komen te staan door alle opgaven waarvoor ze zich geplaatst zien. Ouders en kinderen raken in een problematische ontwikkeling soms vast in rigide, niet-mentaliserende interacties, die vaak draaien rond overbeschermen, controleren en overdreven begrenzen aan de ene kant en loslaten, niet meer begrenzen en dwingen tot auto-nomie aan de andere kant. Soms hebben ouders ook geen veilige haven meer om afstand te nemen van hun opvoedingsproblemen.

     De omgeving is breder dan ouders. Leraren, mentoren of leiders van een jeugd-vereniging kunnen ook een belangrijke rol spelen. Problemen escaleren vooral wanneer er geen enkele veilige haven is, waar een adolescent het gevoel kan hebben dat er voorbij het gedrag over hem of haar gedacht wordt. Enkele toepassingen van dit principe zijn:

* Het gezin, de voogd, de verwijzer, de reclasseringsambtenaar, de school en andere relevante systemen moeten op een of andere manier bij de behandeling betrokken worden. In ons programma vormt de admission case conference een knooppunt waarop al deze systemen samenkomen om de diverse posities en rollen af te stemmen.

* Het gezin wordt actief in de behandeling betrokken. Gezinstherapie is eveneens gericht op het bevorderen van het mentaliseren tussen ouders en kinderen. In de dynamische formulering van de problemen wordt de interactie met het systeem actief betrokken. Systeemdoelen worden in het behandelplan opgenomen en geconcretiseerd in termen van de mentale toestanden die bij ouders worden opgeroepen in reactie op bepaalde probleemgedragingen of -interacties van de jongere.

* De behandeling is gericht op het blijven of opnieuw opnemen van de verantwoor-delijkheid door de ouders. Een concreet voorbeeld daarvan is dat de toestemming voor afwezigheid in principe niet door het behandelteam wordt verleend. Indien jongeren willen verzuimen van therapie, dan bespreken ze dit in de groep. Vervolgens vragen ze toestemming van ouders, die dit aan het team laten weten.

* Op geregelde tijdstippen wordt het gezin uitgenodigd voor een evaluatie van het behandelproces. Deze evaluatie richt zich niet enkel op de jongere, maar ook op de veranderingen in het gezin, bijvoorbeeld een toegenomen vermogen om begrip op te brengen voor soms onbegrijpelijke probleemgedragingen.

 

Tot slot

Dit artikel vormt een eerste poging om het mentaliseren in de adolescentie zowel conceptueel als technisch-methodisch te beschrijven. Het vormt in zekere zin de neerslag van een jaar zoeken en worstelen om een goede behandeling te ontwikkelen voor adolescenten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Op onze afdeling loopt een effectiviteitsstudie van waaruit we voortdurend de resultaten van de behandeling monitoren. De resultaten van de eerste groep jongeren die (een deel van) de MBT-A behandeling hebben doorlopen zijn daarbij veelbelovend. De drop-out is erg laag (11%) en de effectgrootte van de behandeling groot (.78). Dat is opmerkelijk gezien de groeipijnen waarmee het programma zich heeft ontwikkeld. Hoewel ze voorlopig en onvolledig zijn, betekenen deze resultaten wel een aansporing om het programma verder te ontwikkelen en aan te passen aan de noden van deze jongeren en de draag-kracht van het personeel dat met deze heftige problemen moet omgaan.

     We hebben niet het gevoel dat we er zijn. Een groot aantal uitdagingen blijven bestaan en vragen blijven onbeantwoord. Zo blijft de vraag of en zo ja voor welk indicatiegebied, een (korte of middellange) klinische fase in de behandeling een meerwaarde biedt boven een traditionele dagklinische MBT-behandeling. In lijn hiermee is het niet bekend noch onderzocht welk behandeltraject het meest effectief is en in welke dosering het dagelijkse leven van school of werk daarin geïntegreerd kan worden.

 

Samenvatting

Mentalization-based Treatment (MBT) is een evidence based behandelmethode voor volwassenen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Op de MBT-A afdeling van De Viersprong werd het MBT-model aangepast voor adolescenten. Dit artikel geeft een eerste aanzet voor een conceptueel kader om de lotgevallen van het vermogen om te mentaliseren in de ontwikkelingsfase van de adolescentie te beschrijven. De aandacht gaat uit naar de ontwikkelingsfactoren die een invloed hebben op het mentaliseren. Daarbij staat de interactie tussen ontwikkelingstaken en het vermogen om te mentaliseren centraal. Vervolgens worden enkele therapeutisch-technische en methodische aanpassingen beschreven van het oorspronkelijke model. Het accent ligt daarbij op de noodzaak om de behandeling ontwikkelingsgericht, pedagogisch en systemisch te verankeren. Ondanks groeipijnen zijn de eerste resultaten van het programma veelbelovend.

 

Literatuur

Aken, M. van, & Slot, W. (2007). Inleiding. In: J. de Wit, W. Slot & M. van Aken (red.), Psychologie van de adolescentie. Baarn: HBuitgevers, 38-47.

Bales, D., van Beek, N., & Bateman, A. (2007). Mentalization-Based Treatment voor patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. In: E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul & W.M. Snellen (red.), Handboek persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 249-271.

Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 156, 1563-1569.

Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorders with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. American Journal of Psychiatry, 158, 1, 36-42.

Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165, 631-638.

Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. Oxford: Oxford University Press.

Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2006). Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder: A practical Guide. Oxford: Oxford University Press.

Binks, C.A., Fenton, M., McCarthy, L., Lee, T., Adams, C.E., & Duggan, C. (2006). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD005652. DOI: 10.1002/14651858.CD005652.

Bradley, R., Zittel, C. & Westen, D. (2005). The borderline personality diagnosis in adolescents: gender differences and subtypes. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 1006–1019.

Bromfield, R. (2007). Teens in therapy. Making it their own. New York/London: W.W. Norton & Company.

Call, C.T., & Mortimer, J.T. (2001). Arenas of comfort in adolescence: a study of adjustment in context. Mahwah, NJ: Erlbaum.

Claes, L., & Vandereycken, W. (2007). Zelfverwonding. Hoe ga je ermee om? Tielt: Lannoo.

Doreleijers, T., & Jansen, L. (2007). Biologische ontwikkeling. In: J. de Wit, W. Slot, & M. van Aken (red.), Psychologie van de adolescentie. Baarn: HBuitgevers, 38-47.

Elmen, J., & Offer, D. (1993). Normality, turmoil and adolescence. In: P.H. Tolan, & B.J. Cohler (eds.), Clinical research & practice with adolescents. New York: John Wiley & Sons, 5-19.

Ferenczi, S. (1933/1955). Confusion of tongues between adults and the child. The language of tenderness and passion. In: M. Balint (ed), Final contributions to the problems and methods of Psycho-analysis. London: Hogarth, 156-167.

Fonagy, P., Steele, H., & Steele, M. (1991). Maternal representations of attachment during pregnancy predict the organization of infant-mother attachment at one year of age. Child Development, 62, 891-905.

Goossens, L., & Luyckx, K. (2007). Theorieën over de adolescentie. In: J. de Wit, W. Slot, & M. van Aken (red.), Psychologie van de adolescentie. Baarn: HBuitgevers, 23-37.

Graber, J.A., Brooks-Gunn, J. & Warren, M.P. (1995). The antecedents of menercheal age: Heredity, family environment, and stressful life events. Child development, 66, 346-359.

Graber, J.A., Seeley, J.R., Brooks-Gunn, J. & Lewinsohn, P.M. (2004). Is pubertal timing associated with psychopathology in young adulthood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 6, 718-726.

Hutsebaut, J., Catthoor, K.C.E.E.R., Op ’t Veld, N.J.M. & Hartman-Faber, S.H. (2007). Borderlinepersoonlijkheidsstoornis bij jeugdigen. In: F. Verheij, F.C. Verhulst, & R.F. Ferdinand (red.), Kinder- en jeugdpsychiatrie. Behandeling en begeleiding. Assen: Van Gorcum, 371-396.

Lewinsohn, P.M., Rohde, P., & Seeley, J.R. (1996). Adolescent suicidal ideation and attempts: prevalence, risk factors and clinical implications. Clinical Psychology: science and practice, 3, 1, 25-46.

Miller, A.L., Rathus, J.H., & Linehan, M.M. (2007). Dialectical behavior therapy with suicidal adolescents. New York: Guilford Press.

Moffitt, T.E., Caspi, A., Belsky, J., & Silva, P.A. (1992). Childhood experiences and the onset of the menarche; A test of a sociobiological model. Child development, 63, 47-58.

Olthof, T. (2007). Cognitieve ontwikkeling. In: J. de Wit, W. Slot & M. van Aken (red.), Psychologie van de adolescentie. Baarn: HBuitgevers, 48-62.

Ronen, T. (2007). The role of developmental components in treating children with personality disorders. In: A. Freeman & M.A. Reinecke, Personality disorders in Childhood and Adolescence. Hoboken: John Wiley & Sons, 29-53.

Simmons, R.G., & Blyth, D.A. (1987). Moving into adolescence: The impact of pubertal change and school context. New York: Aldine de Gruyter.

Slot, N.W. (1994). Competentie gerichte behandelingsprogramma’s voor jongeren met gedragsstoornissen. Gedragstherapie, 27, 3, 233-250.

Steinberg, L. (2002). Adolescence (6th edition). New York: McGraw-Hill.