Parent Child Interaction Therapy (PCIT)

Inleiding

De Bascule heeft als beleid om behandelprogramma’s aan te bieden die effectief zijn gebleken. Daarom zochten we naar effectieve interventies voor jonge kinderen met gedragsproblemen. In januari 2006 reisde een aantal medewerkers van de Bascule naar Florida, waar ze tijdens een congres contact legden met psychologe dr Sheila Eyberg van de Universiteit Florida en haar team. Vanaf de jaren zestig deed Eyberg onderzoek naar onder meer de dynamische speltherapie van Virginia Axeline. Ze constateerde dat deze therapievorm slechts leidde tot hechting van het kind aan de therapeut. Daarom ontwikkelde ze een therapie waarbij ouders speltherapeutische vaardigheden leren toepassen in het samenspelen met hun kind: Parent Child Interaction Therapy (PCIT).

Na dit congres besloot de Bascule om dit behandelprogramma over te nemen. Inmiddels zijn er acht therapeuten getraind in de methodiek, en de eerste gezinnen zijn in maart 2007 begonnen met de therapie.

 

Uitgangspunten

PCIT is gebaseerd op twee complementaire theoretische modellen: de hechtingstheorie en de sociale leertheorie. Beide theorieën gaan ervan uit dat gedragsproblemen (mede) ontstaan in de ouder-kindrelatie. De hechtingstheorieën gaan daarbij o.a. uit van de psychodynamische verklaring dat gedragsproblemen ontstaan doordat ouders onvoldoende sensitief op hun kind reageren. Een sensitieve en responsieve opvoeding gedurende de baby- en peutertijd leidt bij het kind tot een verwachtingspatroon dat voorspelt dat zijn of haar behoeften worden bevredigd door de ouder. Jonge kinderen die van hun ouders meer warmte, responsiviteit en sensitiviteit ontvangen, hebben meer kans om veilige relaties met anderen te ontwikkelen en effectief hun emoties te kunnen reguleren.

De sociale leertheorie gaat ervan uit dat ouders en kinderen middels gedragsreeksen verstrikt raken in verstoorde interactiepatronen. Een positieve gedragsverandering van de ouder in de interactie met het kind, vermindert probleemgedrag van het kind, wat op zijn beurt weer positief opvoedgedrag tot gevolg heeft. (Patterson, 1975)

Beide modellen zijn zowel theoretisch als in de uitvoering complementair: de ouder leert sensitiever op het kind te reageren door te benoemen wat het doet, het na te zeggen en gerichte complimenten te geven. Zo leert hij of zij intensief te volgen wat het kind aan het doen is en meer responsief te worden. Dit leidt ook tot meer plezier en genieten van het samen spelen. Tegelijkertijd leert de ouder dat hij of zij het kind kan laten luistern door het instructies en feedback te geven. De ouder leert ook technieken toe te passen zoals het kind even apart zetten bij ongehoorzaamheid. Dit alles levert een betere relatie en gehechtheid op, alleen al doordat de ouder voor het kind voorspelbaarder wordt.

In PCIT worden beide modellen geïntegreerd om de behandeling effectiever te maken. Het is een gefaseerde therapie. Voorwaarde voor een goede gedrags-beïnvloeding is een positieve interactie, waarbij de ouders leren meer sensitief en responsief te reageren op hun kind (betere hechting).

 

Doelgroep

PCIT is een therapie voor kinderen van twee tot en met zeven jaar met gedragsproblemen, en hun ouders. Kinderen met een oppositioneel opstandige gedragsstoornis, een gedragsstoornis in engere zin en ADHD komen in aanmerking. Inmiddels zijn er ook al studies bekend met andere toepassingen van PCIT, zoals voor kinderen met ontwikkelingsproblemen, jonge kinderen met separatie-angststoornissen, kinderen die fysieke mishandeling hebben meegemaakt, maar ook pleegouders en kinderen, getraumatiseerde kinderen, oudere kinderen, en multiproblem gezinnen (Eyberg, 2005).

Dij ernstige niet behandelde problematiek bij de ouders, ernstige huwelijks-problemen, kinderen met ernstige ADHD zonder medicatie, en ouders die bekend zijn als dader van seksueel misbruik, komt het gezin niet in aanmerking voor PCIT.

 

Werkwijze

PCIT is een geprotocolleerde behandeling met een aantal specifieke kenmerken en onderdelen. Zo worden zowel de ouder als het kind actief in de behandeling betrokken. Coaching is het belangrijkste therapeutische instrument. Terwijl de ouder met het kind in de speelkamer aan het spelen is, geeft de therapeut hem of haar via een ‘oortje’ aanwijzingen of positieve feedback. Daarnaast wordt er maatwerk geleverd: er worden niet standaard een aantal vaardigheden getraind, maar de behandelaar kijkt per gezin welke vaardigheden bij deze ouders verder getraind moeten worden. Een andere belangrijke pijler van de therapie is evaluatie: door middel van vragenlijsten wordt de vooruitgang in de therapie gevolgd. De therapie wordt voortgezet totdat de ouders over de beoogde competenties beschikken en het gedrag van het kind binnen de normale range zit. Deze range wordt gemeten met behulp van de Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI), die in het Nederlands vertaald is voor gebruik door de Bascule. Het feit dat ouders en kind gezamenlijk betrokken worden in de therapie, laat zien dat het hier gaat om het veranderen van de interactiepatronen, in plaats het veranderen van individueel gedrag.

In PCIT worden ouders en kind dus in een spelkamer getraind, waarbij de therapeut vanachter een one way screen de ouder coacht. De therapeut is dus niet in dezelfde kamer aanwezig als waar de ouder en het kind samen zijn. Dit geeft de ouder meer zelfvertrouwen omdat alles wat hij of zij doet direct toepasbaar is in de interactie met het kind. De behandeling richt zich op twee basale interacties: Kind Gerichte Interactie (KGI) is vergelijkbaar met speltherapie die de ouder-kindrelatie moet versterken; Ouder Gerichte Interactie (OGI) is vergelijkbaar met gedragstherapie: de ouders leren specifieke technieken om te kunnen omgaan met negatief gedrag als zij met hun kind aan het spelen zijn.

In de eerste fase van PCIT wordt een meting gedaan, bestaande uit een interview met de ouders, het invullen van een vragenlijst om de ernst van de gedrags-problemen en het stressniveau van de ouders te bepalen, en een observatie van de ouder-kindrelatie in drie situaties. In de tweede fase worden de ouders getraind in kindgerichte interactie (KGI) en leren ze vaardigheden om een warme en veilige relatie met hun kind op te bouwen, terwijl ze prosociaal gedrag bij hun kind versterken en negatief gedrag doen afnemen. Deze fase start met een sessie voor de ouders alleen, waarin de therapeut ze uitgebreid instrueert over de PCIT-vaardig-heden. Daarna volgen de coachingsessies waarin ouders en kind samenkomen in de spelkamer. De ouders gaan met hun kind spelen, terwijl de therapeut achter de ruit meekijkt. De ouders worden direct gecoached in het toepassen van de vaardigheden. Terwijl een van de ouders met het kind in de speelkamer aan het spelen is, observeert de ander samen met de therapeut de interactie vanachter het one way screen. De ouder in de speelkamer oefent met het geven van gerichte complimenten, het nazeggen of nadoen van het kind, en het benoemen van wat het kind doet terwijl het aan het spelen is. Hiermee heeft het kind de leiding in het spel en volgt de ouder het. De ouders oefenen ook om vragen, instructies en kritische opmerkingen achterwege te laten.

In de derde fase worden de ouders getraind in oudergerichte interactie (OGI); ze leren effectieve gedragstechnieken zoals het geven van instructies en het gebruiken van procedures waarbij het kind apart wordt gezet als het niet luistert. Ook deze fase begint met een didactische sessie met de ouders alleen. De therapeut geeft vanachter het scherm specifieke, directe feedback aan de ouder die bij het kind is.

Aan ouders wordt gevraagd om elke week huiswerk te doen: thuis oefenen van de vaardigheden gedurende vijf minuten ‘speciale speeltijd’. Het speciale van deze speeltijd is dat ouder en kind samen spelen volgens de principes van de kindgerichte interactie. Elke coachingsessie begint met het bespreken van dit huiswerk, de vooruitgang van het kind, eventuele generalisatie die de ouders geobserveerd hebben, en eventuele terugval. Na deze eerste tien minuten codeert de therapeut vijf minuten de interactie tussen ouder en kind in de speelkamer om het competentie-niveau van de ouder vast te stellen. Deze gegevens worden gebruikt om de vooruit-gang van de ouders te meten en het focus voor de coachingsessie vast te stellen. De therapie vindt een keer per week plaats, met een gemiddelde therapieduur van veertien weken.

Waarschijnlijk is de belangrijkste component van de coachingsessie dat de therapeut de ouder direct feedback geeft over zijn of haar vaardigheden in de interactie met het kind. PCIT heeft daarnaast ook nog andere voordelen boven indirecte didactische methodes. Allereerst kunnen fouten van de ouders direct op het moment zelf worden gecorrigeerd nog voordat het kind heeft gereageerd, en, nog belangrijker, voordat een nieuwe techniek onjuist wordt toegepast. Ten tweede wordt het proces van vaardigheden aanleren versneld door de directe en intensieve ondersteuning. Ten derde kan de therapeut zo specifieke vaardigheden trainen voor de unieke problemen van het betreffende gezin. Aarzelende ouders worden bijvoorbeeld erg aan-gemoedigd om actief deelnemer te worden in het spel van hun kind, terwijl kritische of agressieve ouders gecoachd worden in technieken om hun boosheid te leren beheersen (Herschell e.a., 2001).

 

Resultaten

Uit onderzoeken van Sheila Eyberg zelf is gebleken dat na een behandeling met PCIT ouders meer actief luisteren (‘reflective listening’), lichamelijk meer nabij hun kind zijn en meer sociaal babbelen met hun kind (‘prosocial verbalization’). Het probleemgedrag neemt significant af en het kind werkt meer mee. Bij de ouders is een toename van opvoedingsvaardigheden en afname van stress zichtbaar. Ook de hechting tussen ouder en kind verbetert, mede door een positieve gedragsaanpak door ouders. Ouders rapporteren dat het aantal conflicten per dag afneemt en zijn erg tevreden over de behandeling.

 

Een typische eerste therapiesessie kan als volgt verlopen:

Ouder (tegen kind): ‘Je bent een toren aan het bouwen.’

Therapeut: ‘Mooie gedragsbeschrijving! Dat laat hem merken dat je geïnteresseerd bent in wat hij aan het doen is.’

Ouder (tegen kind): ‘Het lijkt alsof de toren groot en sterk wordt.’

Therapeut: ‘Goede beschrijving met informatie. Hij vindt je aandacht leuk.

Ouder (tegen kind): Goed gedaan Nick.’

Therapeut: ‘Mooie pluim!’

Ouder (tegen kind): ‘Je maakt een toren die mooi en sterk is.’

Therapeut: ‘Fantastisch zo’n gericht compliment! Het is goed om hem precies te vertellen wat je zo waardeert.’

 

Als de ouders vertrouwd zijn geraakt met de coaching, kan de therapeut wat meer bijsturing of niet-kritische correctie aan het compliment toevoegen:

 

Kind: ‘Dit is waar de dieren heen gaan.’

Ouder (tegen kind): ‘De dieren gaan naar de dierentuin.’

Therapeut: ‘Heel mooi nagezegd! Goed dat je hem zo volgt in zijn spel.

Ouder (tegen kind): Daar gaat de olifant.’

Therapeut: ‘Goed gevolgd. Wat is hij aan het doen waarvoor je hem een gericht compliment kan geven?’

Ouder (tegen kind): ‘Je brengt de olifant naar de dierentuin.’

Therapeut: ‘Ja! Mooie gedragsbeschrijving. Zeg hem nu: ‘ik vind het leuk hoe rustig je vandaag met de dieren speelt.’

Kind (speelt met veel plezier en lacht naar de moeder): ‘Kijk mamma, wat is dat een gekke aap he?’

Therapeut: ‘Hij geniet echt van het samenspelen met jou, kijk maar hoe dicht hij tegen je aan komt zitten en naar je lacht, merk je dat ook?’

 

Doordat de ouder leert het kind te volgen en enthousiast te reageren op wat het doet, ontstaat er een positievere onderlinge band. Zowel ouders als kinderen genieten van de therapie en vinden het leuk. Ouders worden gevoeliger voor de behoeften van hun kind omdat ze het voortdurend moeten volgen in wat het doet. Latere coachingsessies zijn minder directief en vragen van de ouder(s) meer vaardigheden en oplossingen.

 

Ouder: ‘Dank je wel dat je zo zachtjes praat. (Na het compliment begint het kind direct te gillen’.)

Therapeut: ‘Prachtig gericht compliment! Hij probeert echt een reactie bij je uit te lokken. Wat kan je nu doen?’ (De therapeut wacht even af om de ouder de gelegenheid te geven een adequate reactie te geven op het negatieve gedrag.)

Ouder (draait zich weg van het kind, negeert het gillen en begint een tekening te maken. Zodra het kind even stopt met schreeuwen om de tekening te bekijken, draait de ouder zich naar het kind en praat): ‘Nu je rustig bent, kunnen we samen spelen!’

Therapeut: ‘Perfect! Je wist dat het aandachtvragend gedrag was en daarom negeerde je hem totdat hij zich adequaat gedroeg. Je hebt hem zojuist een belangrijke les geleerd. Als hij zich goed gedraagt krijgt hij een heleboel aandacht. Als hij zich misdraagt, geen aandacht. Je ziet dat jullie het nu weer leuk kunnen hebben samen en hij weet dat ook. Mooi werk!’

 

Conclusie

Er was in Nederland tot nu toe nog geen effectieve behandeling voor jonge kinderen met gedragsproblemen, maar PCIT is een veelbelovende interventie. Als we deze kinderen vroeg kunnen behandelen, kunnen er mogelijk veel problemen voorkomen worden. Belangrijk is ook dat PCIT inmiddels uitvoerig is onderzocht en effectief is gebleken. Het is een geprotocolleerde behandeling waar therapie en onderzoek hand in hand gaan: voortdurend wordt gemeten of er vooruitgang is en of de therapie wordt uitgevoerd volgens het protocol.

De therapie is in Amerika na uitvoerig wetenschappelijk onderzoek effectief gebleken, ook bij follow up (Eyberg e.a., 2001). Het onderzoek richtte zich op een groep gezinnen die PCIT kregen en een controlegroep van gezinnen die de gewone behandeling (ouderbegeleiding) voor gedragsproblemen kregen. In de gezinnen die met PCIT behandeld werden, namen de gedragsproblemen bij de kinderen signifi-cant meer af, evenals de stress bij de ouders. Ook blijkt dat de therapie veelbelovend is voor gezinnen waarin sprake is van kindermishandeling; voor deze doelgroep kunnen we de PCIT in Nederland dan ook gaan toepassen.

 

De Bascule is in maart gestart met de eerste gezinnen met PCIT te behandelen, en de therapeuten zijn zeer enthousiast. Het is motiverend om met een geprotocolleerde behandeling te werken waarvan het resultaat aangetoond effectief is. Ook de ouders zijn enthousiast: ze zijn gemotiveerd door de uitleg van de therapeut en vinden het prettig dat ze concrete vaardigheden krijgen aangeleerd in de directe interactie met hun kind. Ook door de directe coaching gedurende de interactie voelen ze zich zeer ondersteund. Kinderen genieten erg van de speciale speeltijd met hun ouders. De eerste behandelingen zijn inmiddels afgerond en het probleemgedrag bij de kinderen is duidelijk afgenomen.

We zijn op dit moment bezig met een pilotonderzoek om de resultaten in kaart te brengen. Tevens zal er effectonderzoek worden uitgevoerd door de Universiteit Utrecht onder leiding van dr Junger. Hiertoe is een subsidieaanvraag ingediend bij ZonMW. In dit onderzoek wordt PCIT vergeleken met care as usual bij cluster gezinnen, de creatieve gezinstherapie. Gezien de hypothese dat PCIT gedragsproblemen op jonge leeftijd significant doet afnemen en antisociaal gedrag op latere leeftijd kan voorkomen, is dit effectonderzoek van cruciaal belang.

 

Samenvatting

Parent Child Interaction Therapy (PCIT) is een geprotocolleerd evidence based behandelprogramma dat in 1974 werd ontwikkeld door Sheila Eyberg van de Universiteit Florida. PCIT is gebaseerd op twee complementaire theoretische modellen: de hechtingstheorie en de sociale leertheorie. In PCIT worden ouders en kind samen in een spelkamer getraind, waarbij de therapeut vanachter een one-way screen de ouders coacht. Doelen van PCIT zijn: ouderschapsvaardigheden verbeteren, gedragsproblemen verminderen en het verbeteren van de kwaliteit van de ouder-kindrelatie. Dit artikel beschrijft de achtergrond en werkwijze van dit therapieprogramma.

 

 

Literatuur

Eyberg, S.M. (2005). Tailoring and adapting Parent-Child Interaction Therapy to new Populations. Education and treatment of Children, 28, 2.

Eyberg, S.M., B.W. Funderburk, T. Hembree-Kigen, C.B. McNeil, J. Querido & K.K. Hood (2001). Parent Child Interaction Therapy with behaviour problem children: One and two year maintenance of treatment effects in the family. Child and Family behaviour Therapy, 23, 1-20.

Herschell, A.D., E.J. Calzada, S.M. Eyberg & C.B. McNeil (2002). Parent Child Interaction Therapy: New directions in research. Cognitive and Behavioral Practice, 9, 9-16.

Herschell, A.D., E.J. Calzada, S.M. Eyberg & C.B. McNeil (2002). Clinical issues: Parent Child Interaction Therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 9, 16-27.

Patterson, G.R. (1975). Families: application of social learning tot family life. Champain, IL: Research Press.