Inleiding

Lichamelijk onverklaarde klachten komen ook bij kinderen en jongeren veel voor. De meest voorkomende pijnklachten zijn hoofdpijn, buikpijn (Recurrent Abdominal Pain, RAP) en pijn in het bewegingsapparaat. Hoofdpijn en buikpijn komen het meest voor. Van kinderen in de lagere schoolleeftijd heeft 9% meerdere keren per week last van hoofdpijn en 8% van buikpijn. 6% van de kinderen heeft zelfs dagelijks last van tenminste één pijnklacht (Petersen, Bergstrom & Brulin, 2003; Petersen, Brulin, & Bergstrom, 2006). Ongeveer de helft van deze kinderen heeft last van twee of meer pijnklachten (Kristjansdottir, 1997; Petersen et al, 2006). 

Fibromyalgie is een pijnstoornis die gekenmerkt wordt door gegeneraliseerde pijn sinds tenminste 3 maanden en de aanwezigheid van tenminste 11 pijnlijke drukpunten. Wanneer deze criteria van de American College of Reumatology worden aangehouden dan blijkt dat 6,2% van de schoolkinderen fibromyalgie heeft (Buskila, Press, Gedalia, Klein, Neumann, Boehm & Sukenik, 1993; Petersen et al, 2006). 

Een andere veel voorkomende klacht is vermoeidheid. Van de kinderen in de lagere schoolleeftijd heeft 16% bijna elke dag last van vermoeidheid (Petersen et al, 2003). Wanneer wordt uitgegaan van de Centers for Disease Control Criteria, dat wil zeggen dat de klachten tenminste drie maanden bestaan en dat het kind of de jongere naast de vermoeidheid ook nog last heeft van tenminste vier bijkomende klachten, dan blijkt dat 1,9% van de 8-17 jarigen te voldoen aan de criteria voor het Chronische Vermoeidheids Syndroom, ofwel CVS (Farmer, Fowler, Scourfield & Thapar, 2004).

De prevalentie van lichamelijk onverklaarde klachten is hoger onder oudere kinderen dan onder jongere en hoger onder meisjes dan onder jongens (Brun Sundblad, Saartok & Engstrom, 2007). Van de 12 - tot 16-jarigen heeft ongeveer 20-30% meer dan een keer per week last van hoofdpijn, maagpijn, rugpijn of vermoeidheid (Ghandour, Overpeck, Huang, Kogan & Scheidt, 2004).

De pijnklachten hebben negatieve gevolgen voor de kinderen en jongeren. Meer dan de helft van de kinderen slaapt slecht als gevolg van de klachten en heeft problemen met eten. Een even grote groep kan als gevolg van de klachten niet naar school, uitgaan of spelen en niet zijn sport of hobby beoefenen. Ongeveer de helft van de kinderen bezoekt een arts of gebruikt medicatie vanwege de klachten (Roth-Isigkeit, Thyen,  Stoven, Schwarzenberger & Schmucker, 2005). 

Kinderen attribueren hun klachten lang niet allemaal somatisch. Ze geven behalve een ziekte (verkoudheid of verwonding), ook het weer, fysieke inspanning, ruzie, familie- omstandigheden en verdriet, als verklaring voor hun klachten. Meisjes geven iets vaker een emotionele verklaring voor hun klachten (verdriet of ruzie) dan jongens. Jongens schrijven de klachten eerder toe aan overmatige fysieke inspanning (Roth-Isigkeit et al, 2005).  Of voor de klachten van het kind hulp gezocht wordt, blijkt niet alleen afhankelijk te zijn van de ernst van de klachten zoals ervaren door het kind maar ook van de psychische toestand van de moeder. Moeders met een hogere SCL-90 score zoeken eerder hulp voor de klachten van hun kind (Levy, Langer, Walker, Feld & Whitehead, 2006). Daarnaast  zoeken moeders die zich zorgen maken over de klachten van hun kind, eerder hulp dan moeders die zich geen zorgen maken (Venepalli, Van Tilburg & Whitehead, 2006). Zij voelen zich vaak machteloos (Van Tilburg Venepalli, Ulshen, Freeman, Levy & Whitehead, 2006).

Hoewel lichamelijke klachten veel voorkomen onder kinderen en jongeren, de meeste van deze klachten al langere tijd (tussen de drie en zes maanden) bestaan, de kinderen en jongeren veel hinder ondervinden van de klachten en de klachten waarschijnlijk ook somatisch onverklaard blijven, worden toch relatief weinig kinderen en jongeren naar de GGZ verwezen vanwege deze klachten. 

Zeker wanneer de klachten langer aanhouden of als gevolg van de klachten de ontwikkeling van het kind of de jongere stagneert, is het jammer als ze niet verwezen worden. Te meer daar er langzaam maar zeker resultaten van studies beschikbaar komen die aantonen dat psychologische behandelingen ook bij kinderen en jongeren effectief kunnen zijn. De effectiviteit van psychologische behandeling voor pijnklachten bij jongeren is in een meta-analyse aangetoond (Eccleston, Morley, Williams, Yorke & Mastroyannopoulou, 2002; Levy et al, 2006). In gerandomiseerde en gecontroleerde studies is cognitieve gedragstherapie effectief gebleken als behandeling voor CVS (Stulemeijer, De Jong,  Fiselier, Hoogveld & Bleijenberg, 2005) en RAP (Robins, Smith,

Glutting & Bishop, 2005; Sanders, Shepherd, Cleghorn & Woolford, 1994; Duarte,  Penna, Andrade, Cancela, Neto & Barbosa, 2006) en zijn ontspanningsoefeningen met geleide fantasie effectief gebleken als behandeling voor RAP (Weydert, Shapiro, Acra,  Monheim, Chambers & Ball, 2006).

De in deze studies gebruikte behandelprotocollen beschrijven een reeks interventies. Sommige zijn op het kind of de jongere zelf gericht zoals ontspanningsoefeningen al dan niet in combinatie met een geleide fantasie, het onderzoeken en uitdagen van gedachten, het afwisselen van activiteiten over de dag en het opbouwen van activiteiten. Andere interventies zijn op de ouders gericht en hebben tot doel de interactie tussen ouders en kind te beïnvloeden en eventuele bekrachtiging van ongewenst gedrag op te heffen.  

 

Wanneer een kind of jongere verwezen wordt, zal de behandelaar proberen om op grond van een analyse van het probleem te bepalen welke van deze interventies hij het beste in kan zetten. Daarbij kan hij zich laten leiden door de evidentie uit wetenschappelijk  onderzoek en kiezen voor interventies waarvan de effectiviteit is aangetoond. Daarnaast kan hij op basis van een individuele analyse volgens het gevolgenmodel vaststellen wat de belangrijkste gevolgen van de klacht zijn die de klacht in stand kunnen houden of het herstel van de klacht kunnen verhinderen. Door interventies te kiezen waarmee deze in stand houdende gevolgen kunnen worden aangepakt, vergroot hij de kans op verbetering en zelfs herstel van de klachten.

Een bijkomend voordeel van het werken volgens het gevolgenmodel, is dat de aanpak goed aansluit bij de beleving van ouders en kind doordat de klacht en de gevolgen van de klacht centraal worden gesteld (Van Rood, De Jong & De Roos, 2005; De Jong, De Roos & Van Rood, 2005). 

In dit artikel beschrijven we wat het werken volgens het gevolgenmodel inhoudt en hoe het de behandelaar kan helpen bij de keuze van de interventies. In het eerste deel van het artikel wordt besproken hoe het model gebruikt kan worden bij de analyse van de klachten. Hierbij wordt ingegaan op de klacht, de ideeën over de klacht en de cognitieve/emotionele, gedragsmatige, lichamelijke en sociale gevolgen van de klacht. Het tweede deel van dit artikel beschrijft de behandeling en een aantal veel gebruikte interventies die gebruikt kunnen worden om de instandhoudende gevolgen van de klacht te beïnvloeden. Er wordt afgesloten met een casus ter illustratie van de praktische toepassing van het model. 

 

De intake, klachtenanalyse volgens het gevolgenmodel

Het doel van de intake is het geven van uitleg over de behandeling en het in kaart brengen van de gevolgen van de lichamelijke klacht die deze klacht in stand houden of herstel verhinderen. De gevolgen van de klacht worden zo goed mogelijk uitgevraagd en zodanig met elkaar in verband gebracht dat ze samen een verklaring vormen voor het uitblijven van herstel. Deze vicieuze cirkel is de rationale voor de behandeling en vormt daarmee het uitgangspunt voor de interventies. De meerwaarde van het gebruik van het gevolgenmodel ten opzichte van andere modellen zit niet zozeer in de interventies als wel in de benadering van de klacht. Voor de meeste patiënten is met de uitleg volgens het gevolgenmodel een cognitief-gedragstherapeutische behandeling te accepteren (Speckens, Van Hemert, Bolk, Hawton & Rooijmans, 1995).  Zowel de ouders als de jongere worden uitgenodigd voor de intake. Vaak verwachten de ouders en het kind dat de therapeut zal gaan zoeken naar een onderliggende psychische oorzaak voor de klacht. Daarom wordt zo snel mogelijk tijdens de intake uitgelegd dat het zoeken naar oorzaken niet het doel is van de behandeling. 

 

In deze behandeling gaan we niet op zoek naar de oorzaak van de klachten.

Wat wij gaan doen, is uitzoeken welke gevolgen de klachten voor jou hebben.  En welke van deze gevolgen je herstel tegenhouden. Of verhinderen dat je beter wordt. Ik zal je een voorbeeld geven. Stel je maar eens voor dat je gestoken wordt door een mug. Wat gebeurt er dan? Precies, je krijgt een muggenbult. Als een mug je steekt, spuit hij een stofje onder je huid en daardoor krijg je jeuk. Omdat je jeuk hebt, krab je jezelf en dat is logisch want jeuk voelt vervelend. Het krabben is dan een gevolg van de jeuk. Maar omdat je jezelf krabt, raakt je huid nog meer geïrriteerd. Na een tijdje is het stofje onder je huid weg, maar blijft het jeuken omdat je huid geïrriteerd is. Het krabben is een gevolg van de jeuk. Je moest wel krabben want je had jeuk, maar juist door het krabben, blijf je jeuk houden.

 Zo kan het ook gaan bij klachten als bijvoorbeeld buikpijn, hoofdpijn, vermoeidheid enzovoorts. Een klacht heeft allerlei gevolgen die kunnen maken dat je niet herstelt. Samen gaan we uitzoeken welke gevolgen dat bij jou zijn.

 

 

 

 

 

 

Figuur 1: model van de klacht

 

                                         Klacht

 Aard, lokalisatie, intensiteit, ontstaan en verloop van de klachten,  begeleidende verschijnselen. Verloop van een gewone doordeweekse dag.

 

Ideeën over de klacht

Ideeën over de oorzaak van de klachten, automatische (disfunctionele) cognities in reactie op (een toename van) de klachten. Betekenis van de klacht in de context van de leergeschiedenis van de jongere en de ouder(s).

 

 

 

Cognitieve en   Emotionele  Gevolgen                     Aandacht en   Concentratie  problemen                     Boosheid                    Angst                     Somberheid

Gedragsmatige Gevolgen   Zich verzetten tegen de beperkingen   Vermijden van activiteiten    Terugtrekken uit sociale situaties   Lichaamssignalen negeren of juist monitoren    Overmatig gebruik van medicijnen / hulpmiddelen

Lichamelijke Gevolgen   In- en doorslaap problemen    Vermoeidheid   Verandering van eetpatroon    Verslechterde conditie    Spierspanning en disventilatie

Sociale Gevolgen   Sociaal en maatschappelijk functioneren    Verstoorde interactie met ouders en siblings     Verstoorde interactie met artsen en hulpverleners

De lichamelijke klacht

De duur, de intensiteit en de frequentie van de klacht worden uitgevraagd. De lokalisatie van de klacht is van belang omdat dit van invloed is op de gevolgen van de klacht. Zo komen bepaalde klachten en gevolgen vaak samen voor, bijvoorbeeld hoofdpijn en concentratieproblemen en pijn aan de benen of voeten met een verminderde conditie. Jongeren geven op een 4-puntsschaal aan hoe ernstig de klacht is (0 = helemaal geen last, 4 = de ergst mogelijke last). Kinderen kunnen dit doen met behulp van visueel analoge smileys (De Wit, 1998). Wanneer de klachten aanvalsgewijs optreden, vraagt de behandelaar de klacht uit; hoe vaak de jongere last heeft, hoe lang het duurt, hoe de klacht begint, wanneer het verdwijnt en of hij het voelt aankomen.  De bijkomende klachten hebben soms nog meer nadelige gevolgen voor de jongere dan de klacht zelf. Lichamelijke klachten hebben ook lichamelijke gevolgen. Of een lichamelijke klacht een gevolg is van de lichamelijke hoofdklacht of dat het er een onderdeel van is, kan meestal worden vastgesteld door te vragen wanneer de lichamelijke klacht is ontstaan. Wanneer een lichamelijke klacht is ontstaan na de ‘hoofdklacht’ dan is dit over het algemeen een gevolg van de klacht. 

 

Samen met het kind of de jongere en de ouders worden de klacht, de ideeën over de klacht en de cognitief-emotionele, gedragsmatige, lichamelijke en sociale gevolgen van de klacht in kaart gebracht aan de hand van het model op de vorige bladzijde.

 

De ideeën over de klacht

De ideeën over de klacht en de oorzaak van de klacht zijn mede bepalend voor de gedragsmatige en de emotionele gevolgen. Zowel de ideeën van het kind als van de ouders zijn van belang. Globaal zijn er drie typen reacties op de klacht: de niet-accepterende reactie (‘ik wil het niet’), de defaitistische reactie (’het heeft toch allemaal geen zin meer’) en de catastrofale reactie (’ik heb iets ergs dat nog niet ontdekt is’). Deze cognities leiden elk tot een ander reactiepatroon. Een combinatie van types komt ook voor. Vaak is af te leiden uit de gedragsmatige en emotionele gevolgen waar het accent ligt. Wanneer ouders naast bezorgdheid en machteloosheid ook irritatie en boosheid voelen naar de jongere toe, kan het nodig zijn om de ouders een paar maal alleen te spreken. Zoals aangegeven, zijn de ideeën van de ouders over de klachten van hun kind bepalend voor hun reactie. Zo zal een ouder die bezorgd is, sneller meegaan in het vermijden van inspanning. Een ouder die zich ergert zal sneller prikkelbaar reageren.               

 

“Soms twijfel ik of hij manipuleert. Het lijkt wel alsof hij de leuke dingen wel kan, maar de minder leuke dingen als school of klusjes niet.” 

                

“Als ik hem dan wit weggetrokken naast het voetbalveld zie staan, dan voel ik me teleurgesteld dat ik geen zoon heb die lekker meedoet. Ik vraag me af of het ooit goed gaat komen.” 

                

Als de ouders en het kind het lastig vinden om de ideeën over de klacht te verwoorden dan wordt hier niet te lang bij stilgestaan. Wanneer de andere gevolgen in kaart zijn gebracht, kunnen hier de cognities uit afgeleid worden en deze worden dan alsnog aan de ouders en het kind voorgelegd. 

 

De cognitieve en emotionele gevolgen

Concentratieproblemen

Aan de jongere wordt gevraagd of er een verschil is in aandacht en concentratie wanneer hij last heeft van zijn klacht. Vaak vertellen jongeren zelf dat ze last hebben van concentratieproblemen als gevolg van de klacht. Het is belangrijk om te controleren of de concentratieproblemen daadwerkelijk een gevolg zijn van de klacht of dat een jongere al concentratieproblemen had voordat hij klachten kreeg. Onvoldoende behandelde ADD of ADHD kan een verklaring zijn voor het ontwikkelen van klachten. 

Sommige jongeren die langere tijd klachten hebben, hebben meer moeite met het focussen van hun aandacht en raken sneller overprikkeld. Juist dit kan hen isoleren, zeker wanneer zij daardoor minder naar school gaan en minder afspreken met vrienden. 

 

Stemming

De emotionele gevolgen worden mede bepaald door ideeën die de jongere over zijn klachten heeft. Somberheid kan pijnklachten en vermoeidheid versterken. Een catastrofale interpretatie van de klachten kan leiden tot angst die weer van invloed is op de spierspanning, de arousal en de ademhaling en dat kan de klachten in stand houden. Boosheid kan leiden tot verzet en over eigen grenzen heengaan, waardoor de klachten kunnen toenemen en in stand kunnen worden gehouden. 

Soms is de angst of somberheid zo ernstig dat deze de oorzaak lijkt zijn van de lichamelijke klacht. Wanneer de patiënt eerst de lichamelijke klacht had en daardoor somber of angstig werd, blijft het gevolgenmodel het uitgangspunt.

Het verminderen van de stemmingsklachten is dan het eerste doel. 

De gedragsmatige gevolgen

Aan de jongere wordt gevraagd wat hij doet als hij de klacht heeft, bijvoorbeeld zich terugtrekken, op de bank gaan liggen, afleiding zoeken (tv kijken, computeren), geruststelling vragen of mopperen. Daarnaast vraagt de behandelaar naar gedrag dat voor de omgeving niet zichtbaar is, bijvoorbeeld piekeren, loskoppelen van een pijnlijk lichaamsdeel (vorm van dissociëren), negeren of juist monitoren (voortdurend in de gaten houden) van het lichaam. Wanneer fysieke activiteiten minder goed mogelijk zijn door de klacht, nemen mentale activiteiten als computeren en tv-kijken vaak toe. Langdurige mentale inspanning met een afname van fysieke inspanning kan klachten als hoofdpijn en vermoeidheid in stand houden. 

Ook aan de ouders wordt gevraagd wat zij doen als ze zien dat de jongere last heeft van de klacht, bijvoorbeeld de jongere geruststellen, taken van hem overnemen, mopperen of aanmoedigen om door te zetten. 

 

Lichamelijke gevolgen

Dag- en nachtritme

In het bijzonder bij jongeren met vermoeidheidsklachten is de kans groot dat het dag- en nachtritme verstoord raakt. Een dergelijke verstoring heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van de slaap. Zo krijgen jongeren die overdag veel rusten of slapen vaak meer moeite met inslapen en liggen zij vaker ’s nachts wakker. De kwaliteit van de slaap gaat achteruit, waardoor zij moe wakker worden. Hierdoor zijn zij geneigd langer in bed te blijven liggen. Een dergelijke verschuiving in het dag- en nachtritme kan er toe leiden dat zij aansluiting missen met leeftijdgenoten en soms ook met het gezin doordat zij minder tijd op school doorbrengen en doordat zij alleen eten of later naar bed gaan. 

 

Eetpatroon

Een verandering van het eetpatroon of een afname van fysieke inspanning kan leiden tot gewichtstoename. Gewichtstoename leidt tot overbelasting en kan klachten van het bewegingsapparaat in stand houden. Ook kan een verandering van het eetpatroon leiden tot gewichtsafname en dat kan vermoeidheid in stand houden. Daarnaast kan een verandering van eetpatroon maag-darmklachten in stand houden. Zo kan een jongere die als gevolg van buikpijnklachten al langere tijd alleen nog maar beschuit eet, last krijgen van obstipatie en dit kan de buikpijn in stand houden. Wanneer de jongere heel weinig eet als gevolg van de buikpijnklachten of misselijkheid, dan raakt de maag de belasting door voedsel ontwend. Iets eten geeft dan snel een vol, pijnlijk gevoel en kan ook gepaard gaan met misselijkheid. Wanneer de jongere voedsel blijft vermijden, verhindert dit het herstel van de klachten. 

Het komt regelmatig voor dat ouders op eigen initiatief of in overleg met alternatieve genezers het eetpatroon aanpassen. Wanneer essentiële bestanddelen van een dieet, bijvoorbeeld fruit, verwijderd worden of in grote hoeveelheden worden toegevoegd, dat kan dit ertoe leiden dat een kind zich slap of ziek gaat voelen (Van Rood et al, 2005). 

 

Conditie

Een verslechterde conditie is een belangrijke in stand houdende factor van pijn aan het bewegingsapparaat en vermoeidheid. Het uithoudingsvermogen en de spierkracht nemen af wanneer de jongere door de klachten lichamelijke activiteiten is gaan vermijden. Wanneer de jongere zich vervolgens gaat inspannen, nemen de klachten vaak toe. 

 

Spierspanning en disventilatie

Bij pijn is de eerste reflex de spieren te spannen. Wanneer de spieren langere tijd aangespannen zijn en de spierspanning chronisch wordt, kan dit de pijnklachten verergeren en in stand houden. Ook bij misselijkheid is spierspanning een belangrijke in stand houdende factor. Bij buikpijn neemt de spierspanning van de buikspieren toe. Dit kan leiden tot een verhoogde, oppervlakkige ademhaling wat klachten geeft zoals benauwdheid, duizeligheid en een licht gevoel in het hoofd. 

 

De sociale gevolgen

Ouders

Ouders met een jongere met een onverklaarde klacht zijn vaak onzeker over hun aanpak. Dit kan uitmonden in een beschermende, verwennende houding (of opvoedingsstijl) waarin weinig eisen worden gesteld. Soms wordt de aanpak onvoorspelbaar, vooral wanneer de ouders niet op één lijn zitten of wanneer ze afwisselend toegeeflijk en veeleisend zijn. Het verschil in opvoedingsstijl van de ouders kan door de onverklaarde klachten worden uitvergroot. Kinderen kunnen op deze aanpak reageren met verwend, manipulatief of (separatie-) angstig gedrag. 

Tijdens de intake bespreekt de behandelaar wat de gevolgen zijn van de klacht voor het gezin qua werk, vrije tijdsbesteding en de omgang met broertjes en zusjes. De impact op het gezin is vaak groot.

 

 

“Mijn vrouw is gestopt met werken omdat hij thuis zit en niet meer naar school  gaat. Haar werk gaf ons net wat meer ruimte voor de extraatjes. Ik kan er zo  boos van worden dat we nu minder financiële ruimte hebben voor vakanties.” 

 

School

Tijdens de intake wordt gekeken wat de gevolgen van de klacht zijn voor de schoolgang, de cijfers, de omgang met de klasgenoten en leraren, de toekomstplannen en of er contact is met de leerplichtambtenaar.

Net als bij ouders is de machteloosheid bij docenten vaak groot. Dit kan leiden tot onbegrip en onjuiste verklaringen voor de klachten. Verklaringen als ‘de ouders stellen te weinig grenzen’ of ‘hij heeft geen doorzettingsvermogen’, kunnen een goede samenwerking tussen de jongere, de ouders, de behandelaar en school in de weg staan. Ook weten scholen vaak niet wat ze van de jongere kunnen vragen, waardoor zij soms nauwelijks meer eisen en grenzen stellen. 

 

Sociale contacten

Gevraagd wordt of er als gevolg van de klacht veranderingen zijn opgetreden ten aanzien van het contact met vrienden, sporten en hobby’s. Van jongeren met fibromyalgie is bekend dat zij zowel door leeftijdgenoten als door zichzelf als meer geïsoleerd, meer teruggetrokken en minder populair worden gezien (Kashikar-Zuck, Lynch, Graham, Swain, Mullen & Noll, 2007). Mogelijk geldt dit ook voor jongeren met andere onverklaarde klachten. Wanneer dit zo is, dan kan dit een in stand houdend gevolg zijn. 

Hoewel de jongere en zijn ouders vaak hulp zoeken vanwege de sociale gevolgen van de klacht, spelen ze zelden een belangrijke rol bij het in stand houden van de klachten. Secundaire ziektewinst in de vorm van aandacht en het niet naar school hoeven, kan best plezierig zijn maar weegt eigenlijk nooit op tegen de nadelen van het hebben van klachten. 

 

Vicieuze cirkels

Wanneer de gevolgen in kaart zijn gebracht, worden deze zo geordend dat er een vicieuze cirkel ontstaat tussen de klacht en de gevolgen van de klacht. (zie figuur 2)

 

Bepaalde gevolgen komen vaak samen voor en vormen herkenbare patronen. Hoewel vele combinaties mogelijk zijn, kunnen er globaal drie basispatronen onderscheiden worden.

 

 

figuur 2: vicieuze cirkel

Lichamelijke

klacht

van het kind

Ideeën van het

kind

over de

klacht

Emotionele

gevolgen voor het

kind

Gedragsmatige

gevolgen voor

het kind

Lichamelijke

gevolgen

voor het

kind

Cognities van

ouders

Emoties van

ouders

Gedrag van

de ouders

Model van de angstige reactie

In dit model roept de klacht catastrofale cognities op, bijvoorbeeld ’als ik me niet rustig houd dan wordt het erger’ of ’ik heb een ernstige ziekte die nog niet ontdekt is’. Deze cognities roepen angst op en dat leidt tot vermijdingsgedrag. Daarbij kan gedacht worden aan het vermijden van inspanning, maar bijvoorbeeld ook aan niet eten, aanspannen van de spieren en bij angst voor een toename van buikpijn en vermijden van de diepe buikademhaling waardoor een oppervlakkiger ademhaling ontstaat. Deze gevolgen kunnen herstel tegenhouden.

 

Model van de boze reactie

Dit model wordt gekenmerkt door niet-accepterende gedachten als reactie op de klacht. Dit zijn gedachten als ’ik wil dit niet’ of ’het is niet eerlijk’. Dit leidt tot irritatie en boosheid en verzet tegen de klacht. Kinderen die op deze manier reageren, accepteren niet dat ze de klacht hebben en willen er geen rekening mee houden. Ze gaan door ondanks signalen van vermoeidheid of pijn, forceren zich doordat ze te lang doorgaan en te laat stoppen. De overbelasting verhindert herstel van de klachten.

Deze groep gebruikt vaak hulpmiddelen en medicatie omdat zij de klacht niet willen voelen en om de dingen die ze willen doen vol te houden. Wanneer zij uiteindelijk door hun lichaam gedwongen worden rust te houden dan nemen de klachten toe. Dit komt omdat de pijnprikkel door het bewegen wordt onderdrukt. Bij rust valt deze remmende stimulatie weg en neemt de pijn weer toe. Daarnaast valt ook de afleiding weg, waardoor de pijn sterker op de voorgrond komt te staan. 

 

Model van de depressieve reactie 

Een kind reageert met defaitistische cognities op de klacht: ’het heeft toch allemaal geen zin’, ’mijn leven is waardeloos’ of ’ik ben een last voor mijn omgeving’. Deze gedachten leiden tot sombere, depressieve gevoelens en schuldgevoelens. Kinderen die op deze manier reageren, trekken zich vaak terug, slapen meer, piekeren veel en hebben weinig vertrouwen in de behandeling. 

 

De behandeling volgens het gevolgenmodel

De hiervoor genoemde gevolgen vormen, als zij met elkaar in verband worden gebracht, samen een vicieuze cirkel. Wanneer de ouders en het kind begrijpen hoe de gevolgen de klacht in stand houden, is ingrijpen op de gevolgen een logische vervolgstap. Dit deel van het artikel beschrijft een aantal interventies welke ingezet kunnen worden om disfunctionele ideeën over de klacht en de cognitieve/emotionele, gedragsmatige, lichamelijke en sociale gevolgen van de klacht, te beïnvloeden.

 

Doelen opstellen

Het doel van de behandeling is herstel van de klacht en daarmee ook van het sociaal en maatschappelijk functioneren. Wat ‘beter zijn’ inhoudt, wordt zo concreet mogelijk gemaakt. De jongere die hersteld is, gaat bijvoorbeeld weer volledig naar school, sport een of twee keer per week en kan in het weekend met vrienden op stap gaan. 

 

Interventies gericht op het veranderen van de ideeën over de klacht 

Psycho-educatie

De klacht waarvoor de jongere in behandeling komt, is vaak begonnen na een infectie of blessure. Omdat hij nu nog klachten heeft, denkt de jongere vaak dat dit betekent dat de oorzaak nog steeds aanwezig is. De jongere wordt dan het verschil uitgelegd tussen in stand houdende en oorzakelijke factoren. Het eerder beschreven voorbeeld van de mug leent zich daar goed voor. De rol van de in stand houdende factoren kan ook heel inzichtelijk gemaakt worden door de vicieuze cirkel te tekenen. 

 

Cognitieve herstructurering

Zoals eerder genoemd zijn er globaal drie basispatronen van reageren op een lichamelijke klacht. Het reactiepatroon wordt beïnvloed door de cognities die de jongere heeft over zijn klachten. Wanneer dit disfunctionele cognities zijn, houden zij herstel van de klachten tegen. 

Met behulp van bijvoorbeeld dagboekformulieren kunnen disfunctionele automatische gedachten worden opgespoord. De disfunctionele gedachten worden vragenderwijs ter discussie gesteld. Uitdaagtechnieken worden in elk geval ingezet voor jongeren met catastrofale cognities (“mijn arts heeft een diagnose gemist”), maar kunnen ook gebruikt worden bij andere disfunctionele cognities.

Onderstaande vragen zijn hiervoor goed te gebruiken (Van Rood & Visser, 2003):

< >Wat zijn bewijzen of argumenten voor of tegen deze gedachte? Zijn er andere verklaringen mogelijk? Helpt deze gedachte je om je klacht te verminderen? Hoe zouden anderen hier tegenaan kijken? Onderstaand fragment illustreert een gesprek tussen een behandelaar en een jongere met vermoeidheidsklachten waarbij de disfunctionele cognitie “dit wil ik niet” uitgedaagd wordt.  

 

 

Als je merkt dat je moe bent dan zeg je in jezelf ”dit wil ik niet” en dan ga je juist extra hard je best doen en langer door. Helpt deze gedachte je om minder vermoeid te worden?

Nee, juist niet.

Wat zou je in plaats daarvan kunnen denken als je moe bent?

Geen idee.

Ken je iemand die ook lichamelijke klachten heeft en die dan iets anders doet? Mijn oma heeft hartklachten. Zodra ze zich niet goed voelt, neemt ze even rust, daarna gaat het dan wel weer.

Wat zou je oma denken op dat moment?

Als ik nu even rustig doe, dan is de kans groter dat het straks weer gaat.

Prima, dat zou inderdaad kunnen. Wat zou het haar opleveren dat ze zo denkt?

Dat ze op tijd rust neemt.

Precies, wat zou het effect bij jou zijn als je zo zou denken?

 

Nadat de disfunctionele gedachten zijn onderzocht en alternatieve gedachten zijn gevonden, kunnen deze worden getoetst met behulp van gedragsexperimenten. In de bovenstaande situatie werd de alternatieve gedachte “Als ik nu even rustig doe, dan is de kans groter dat het straks weer gaat”, getoetst door de jongere sneller rust te laten nemen en het effect op de vermoeidheid en het herstel te laten registreren. 

 

Interventies gericht op de cognitieve en emotionele gevolgen van de klacht Inplannen van plezierige activiteiten en positieve bekrachtiging

Om de stemming te verbeteren, is het vooral voor jongeren die somber zijn als gevolg van de klachten, belangrijk om plezierige activiteiten in te plannen. Anders bestaat het risico dat ze hun als gevolg van de klachten beperkte energie uitsluitend gebruiken om aan verplichtingen te voldoen als school of een bijbaan. Daarnaast heeft ook positieve bekrachtiging een gunstig effect op de stemming.

 

Interventies gericht op de gedragsmatige gevolgen

Realiseren van het basisniveau

Bij jongeren die over hun grenzen heengaan doordat ze te weinig rekening houden met hun klacht, wordt begonnen met het realiseren van het basisniveau. Het basisniveau is gerealiseerd als de klachten niet meer substantieel toenemen over de dag. De jongere heeft geen goede en slechte dagen meer. Hij slaapt niet meer overdag en herstelt binnen een redelijke tijd van zijn activiteiten (30-45 minuten). Het basisniveau wordt gerealiseerd door fysieke en mentale activiteiten af te wisselen, op tijd te stoppen en regelmatig even kort rust te nemen (Bleijenberg, Bazelmans & Prins, 2001). 

 

Normaliseren van het dag- nachtritme

Wanneer een jongere overdag rust of inactief is, kan het slaap-waakritme verstoord raken. Het zal dan voor de jongere moeilijker zijn om ’s nachts in te slapen, waardoor hij de volgende ochtend nog moe is en langer zal willen doorslapen. De jongere wordt geadviseerd om niet meer te slapen of te gaan liggen overdag, ’s avonds op een vaste tijd naar bed te gaan en op een vast tijdstip op te staan. In het begin neemt de vermoeidheid toe. Maar, omdat de slaapkwaliteit verbetert, zal hij zich na enige tijd beter gaan voelen.

 

Doorbreken van vermijdingsgedrag

Als vermijding een in stand houdend gevolg van de klacht is, is exposure met respons preventie geïndiceerd. Jongeren met pijnklachten vermijden de pijn soms door te gaan slapen of paracetamol te nemen. Maar er zijn ook subtiele vormen van vermijding zoals afleiding zoeken of het ‘wegdoen’ (dissociatie) van het ledemaat. Sommige jongeren met vermoeidheidsklachten vermijden inspanning uit angst dat daardoor de klachten zullen toenemen. In de behandeling wordt het vertrouwen in het lichaam vergroot door de belasting systematisch en geleidelijk op te voeren. 

 

Doorbreken van gewoontegedrag

Krabben, over een pijnlijke plek wrijven, het lichaam monitoren en zuchten kunnen na verloop van tijd hun functie hebben verloren. Wanneer dergelijk gewoontegedrag de klacht in stand houdt, is habit reversal training geïndiceerd. Het ongewenste gewoonte gedrag wordt vervangen door ander gedrag dat niet verenigbaar is met het gewoontegedrag. Zolang het gedrag niet schadelijk is voor de jongere, onverenigbaar is met het huidige gedrag en overal uitgevoerd kan worden, is het geschikt. Voorbeelden zijn op de kleding van medeleerlingen letten in plaats van het eigen lichaam te monitoren, slikken in plaats van zuchten, de handen in de broekzakken steken in plaats van wrijven.

  

Interventies gericht op de lichamelijke gevolgen van de klacht 

Vergroten van ontspanningen 

Ontspanningsoefeningen worden gegeven als spanning een gevolg is van de klacht en dit herstel van de klacht verhindert. Dit is onder andere het geval bij hoofdpijn (Osterhaus, Passchier, Helm-Hylkema, de Jong, Orlebeke, de Grauw & Dekker, 1993), jeuk (Van Rood & Ouwehand, 2001), buikpijn, misselijkheid, benauwdheid en slikangst (Bus, 2002). 

Aan de jongere wordt uitgelegd dat spieren reflexmatig aanspannen als reactie op pijn. Wanneer de spieren langere tijd achter elkaar aangespannen zijn, wordt de spierspanning chronisch; dit kan pijnklachten verergeren of in stand houden. De jongere leert om de spierspanning los te laten wanneer hij pijn heeft. In de eerste zitting leert de jongere het verschil kennen tussen gespannen en ontspannen spieren door zijn spieren eerst bewust aan te spannen en vervolgens los te laten. De oefening wordt opgenomen of ingesproken zodat de jongere thuis kan oefenen. Na een weekje oefenen, herkennen de meeste jongeren spierspanning. De volgende oefening is bedoeld om de herkende spierspanning direct los te laten, dus zonder eerst de spieren aan te spannen. Ook deze oefening wordt ingesproken en thuis geoefend. Tenslotte gaat de jongere het geleerde toepassen in het dagelijks leven. Hij krijgt de opdracht om tien keer per dag de zogenaamde bodycheck te doen. Hierbij scant hij zijn lichaam op spierspanning en daar waar hij spanning voelt, laat hij deze los. Pas wanneer ook dit lukt, oefent de jongere met ontspannen als hij pijn heeft. 

 

Opbouwen van fysieke en mentale conditie

Zowel een slechte fysieke als mentale conditie kan een klacht in stand houden. Jongeren die zichzelf forceren, leren eerst binnen hun grenzen functioneren. Wanneer een basisniveau is gerealiseerd, wordt begonnen met het opbouwen van de conditie. Bij jongeren die uit angst inspanning vermijden kan direct worden begonnen met het opbouwen van de conditie. In beide gevallen begint de opbouw met één minuut per dag. Of met minder als de conditie erg slecht is. Hoe slechter de conditie hoe hoger de frequentie en hoe lager de intensiteit van de inspanning. Zo oefent een jongere die nauwelijks meer fysiek actief is zes keer per dag. En een jongere met een redelijk activiteitenniveau, twee keer per dag. Elke dag wordt met een vaste eenheid, meestal één minuut opgebouwd totdat de jongere twee keer per dag een half uur kan lopen of fietsen. Wanneer dit is bereikt, wordt het oefenen geïntegreerd in de dagelijkse activiteiten als naar school of naar een vriendin gaan. 

Wat betreft de mentale conditie gelden dezelfde principes. In plaats van een fysieke activiteit wordt gekozen voor een mentale activiteit als lezen, huiswerk maken of muziek luisteren. Ook hierbij oefent de jongere twee keer per dag, waarbij elke dag één minuut wordt opgebouwd. Wanneer de fysieke en mentale conditie is verbeterd, volgt de sociale conditie. Hierbij worden activiteiten opgebouwd als telefoneren, op bezoek gaan en een gesprek voeren met meerdere personen (Bleijenberg et al, 2001). 

 

Interventies gericht op de sociale gevolgen van de klacht

Normaliseren van de schoolgang

Al vroeg in de behandeling wordt een plan gemaakt voor het naar school gaan. Wanneer het leeftijdsverschil tussen het kind en de andere kinderen in de klas erg groot is geworden, wordt overwogen om te kiezen voor een ander leertraject. Zonodig wordt gekeken naar extra huiswerkbegeleiding om een eventuele achterstand in te halen. Inbedding bij leeftijdgenoten helpt om de stap naar school kleiner te maken. Met vrienden naar school fietsen, een vaste klasgenoot die het huiswerk doorgeeft, tijdens de schoolpauze op school aanwezig zijn, kan helpen om de terugkeer naar school makkelijker te laten verlopen. 

Als een jongere bang is voor reacties van klasgenoten, dan oefent hij met de behandelaar hoe hij kan reageren op lastige vragen of onbegrip van leerlingen. 

 

Normaliseren van het opvoedingsgedrag

Voor ouders is het vaak lastig om te weten welke eisen ze aan hun kind kunnen stellen, zeker wanneer het kind ziek of vermoeid is. De therapeut bespreekt met de ouders wat leeftijdsadequate taken zijn. Geprobeerd wordt dit zoveel mogelijk te benaderen. Wanneer een kind oud genoeg is om zelfstandig naar school te gaan, dan wordt dit gestimuleerd en tot onderdeel van de behandeling gemaakt. Het geeft de ouders ook houvast dat er systematisch aan elk gevolg gewerkt wordt. Ze weten daardoor beter welke eisen ze aan hun kind kunnen stellen.

 

Opbouwen van de sociale contacten

De behandelaar bespreekt met de jongere hoe hij contact met vrienden kan oppakken. Hij wordt gestimuleerd regelmatig en in groepsverband te sporten.

Zonodig wordt aandacht besteed aan het oefenen van sociale vaardigheden. 

 

Het afsluiten van de behandeling

In de laatste fase van de behandeling verschuift de aandacht van het oefenen van nieuwe vaardigheden naar het vergroten van het vertrouwen in het toepassen van deze vaardigheden. De jongere weet steeds beter wat hij in een bepaalde situatie moet doen en heeft hier de hulp van de behandelaar of de ouders steeds minder bij nodig. De behandelaar stimuleert de ouders om een stapje terug te doen en geleidelijk aan de verantwoordelijkheid meer bij de jongere te leggen. Uiteraard gaat het daarbij om verantwoordelijkheden die in overeenstemming zijn met het ontwikkelingsniveau van de jongere. De behandelaar vraagt aan de jongere voor welk percentage (deel) hij zich hersteld voelt en wat er nodig is om het 100% te laten worden. Het vertrouwen in het eigen functioneren en gezondheid wordt vergroot door met succes activiteiten te ondernemen die als gevolg van de klachten al langere tijd niet meer zijn ondernomen, zoals tot laat in de nacht uit gaan, op vakantie gaan, uit logeren gaan enz. 

In deze laatste fase van de behandeling kan de frequentie van de zittingen teruggebracht worden tot bijvoorbeeld een keer per maand. Gemiddeld genomen duurt de behandeling 12 tot 16 sessies.

 

Voorafgaand en tijdens de behandeling wordt met de ouders en de jongere steeds teruggegrepen op het gevolgenmodel en de vicieuze cirkel. Hieronder volgt de beschrijving van een casus met het ingevulde gevolgenmodel en de daarbij behorende vicieuze cirkel.  

 

Casus 

Lisanne is veertien jaar oud. Ze wordt aangemeld voor cognitieve gedragstherapie vanwege hoofdpijnklachten. Ze heeft deze klachten sinds twee  jaar. De klachten zijn sindsdien alleen maar toegenomen. Ze heeft diverse  onderzoeken gehad, maar er is geen verklaring voor de hoofdpijn gevonden.  Haar ouders zijn gescheiden toen ze drie was. Sindsdien heeft ze geen contact meer met haar vader.Tijdens de intake wordt het gevolgenmodel ingevuld. Lisanne blijkt op de hoofdpijn te reageren met catastrofale cognities, angst en vermijdingsgedrag.

 

Figuur 3. Model van de klachten Lisanne

   Hoofdpijn, sinds twee jaar waarvoor geen lichamelijkegevonden is. Klacht      verklaring

Ideeën over de oorzaak van de klacht

Lisanne: “ze hebben iets over het hoofd gezien”

Moeder: “ze heeft vast een ernstige ziekte ”

 

Betekenis van de klacht

Lisanne: “het komt nooit meer goed”

Moeder: “mijn dochter is ongelukkig”, “ik schiet tekort”

Cognitieve            Gedragsmatige       Lichamelijke           Sociale

en                           gevolgen                   gevolgen                   gevolgen

emotionele                                       gevolgen                                                            Lisanne:                Lisanne:                Lisanne:

Lisanne:  Fysieke Verslechterde Niet meer Angstig  activiteiten  conditie afspreken met

                                vermijden en                                                 vriendinnen

Moeder:                toename van              Verhoogde                 

Verdrietig mentale spierspanning Niet meer naar vanwege activiteiten  school gaan 

ongelukkig           (computeren)                   Commentaar zijn Lisanne.                 

               Monitoren van     van klasgenoten Onzeker over         het lichaam           vanwege haar aanpak        Bij toename van                verzuim

               pijn direct rust                     nemen     

                

Moeder:

Geruststellen, minder van haar vragen

De belangrijkste in stand houdende gevolgen zijn de angst, het monitoren van het lichaam, de spierspanning en het vermijden van fysieke activiteiten en toename van mentale activiteiten. Samen vormen zij een vicieuze cirkel die haar hoofdpijn in stand kan houden.

   

 

Figuur 4: Vicieuze cirkel van Lisanne

Hoofdpijn van Lisanne

“HET

KOMT

NOOIT

Spierspanning

Fysieke

inspanning

vermijden

Toename

mentale

activiteit

In de gaten

houden van

het lichaam

Angst

M:

Geruststellen en

weinig van L.

vragen

M:

Verdrietig en

schuldig voelen

M: “Ik schiet

tekort” en “Het

komt nooit meer

goed”

Tijdens de behandeling werden de disfunctionele cognities van zowel Lisanne als haar moeder uitgedaagd en vervangen door meer helpende cognities. Hierdoor nam Lisanne haar angst en ook de spierspanning af. Ze durfde ook weer meer te gaan ondernemen en werd fysiek actiever. Ook bracht ze minder tijd door achter de computer. 

Lisanne heeft tijdens de behandeling geleerd om afleiding te zoeken als ze  hoofdpijn heeft in plaats van haar lichaam te monitoren. Ze doet dit door haar  aandacht te richten op het ontspannen van haar spieren en door actief te blijven in plaats van zich terug te trekken. 

Als voorbereiding op het weer naar school gaan, heeft ze samen met de therapeut geoefend met sociale vaardigheden waarbij het accent lag op het reageren op kritiek van klasgenoten.

Het gaat nu goed met Lisanne. Ze gaat weer volledig naar school. En hoewel ze incidenteel nog wel last van hoofdpijnklachten heeft, wordt ze er niet meer  angstig van en beperkt het haar ook niet meer in haar functioneren. 

 

Tot slot

Er zijn veel kinderen en jongeren met lichamelijke klachten en toch worden relatief weinig kinderen en jongeren vanwege deze klachten verwezen naar de GGZ. Verwijzers vinden het vaak lastig om patiënten te motiveren voor een psychologische behandeling en patiënten laten zich niet verwijzen als het behandelaanbod niet aansluit bij hun ideeën over de oorzaak van de klacht. Een behandeling die zicht richt op het verminderen van de gevolgen van de klacht is wel acceptabel voor de jongere en zijn ouders. Het werken volgens het gevolgenmodel wordt door de ouders en de jongere gewaardeerd omdat het goed aansluit bij hun beleving en omdat de aanpak helder en concreet is. 

 

Dank aan: Ewout Voskamp, psychiater in opleiding en Kristel Bindels, orthopedagoog voor het kritisch lezen van een eerdere versie van het manuscript. 

 

 

Mw. drs. M. Schoone is Gz-psycholoog en werkzaam bij Accare, Universitair Centrum voor Kinder- Jeugdpsychiatrie in Groningen.

Mw. dr. Y. R. van Rood is psychotherapeut en klinisch psycholoog en werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum

 

 

 

Literatuur

Bleijenberg, G., Bazelmans, E. & Prins, J. (2001). Chronisch Vermoeidheidsyndroom. Bohn Stafleu Van Loghum.

Brun Sundblad, G. M., Saartok, T. & Engstrom, L. M. (2007). Prevalence and co-occurrence of self-rated pain and perceived health in school-children: Age and gender differences. European Journal of Pain, 11, 171-180. Bus, M. (2002). De behandeling van een adolescente met braakangst. Kind Adolescent en Praktijk, 1, 31-37.

Buskila, D., Press, J., Gedalia, A., Klein, M., Neumann, L., Boehm, R. & Sukenik, S. (1993). Assessment of nonarticular tenderness and prevalence of fibromyalgia in children. The Journal of Rheumatology, 20, 368-370.

Duarte, M. A., Penna, F. J., Andrade, E. M., Cancela, C. S., Neto, J. C. & Barbosa, T. F. (2006). Treatment of nonorganic recurrent abdominal pain: cognitive-behavioral family intervention. Journal of Pediatric Gastroenterology Nutrition, 43, 59-64.

Eccleston, C., Morley, S., Williams, A., Yorke, L. & Mastroyannopoulou, K. (2002). Systematic review of randomised controlled trials of psychological therapy for chronic pain in children and adolescents, with a subset metaanalysis of pain relief. Pain, 99, 157-165.

Farmer, A., Fowler, T., Scourfield, J. & Thapar, A. (2004). Prevalence of chronic disabling fatigue in children and adolescents. The British Journal of Psychiatry, 184, 477-481.

Ghandour, R. M., Overpeck, M. D., Huang, Z. J., Kogan, M. D. & Scheidt, P. C. (2004). Headache, stomachache, backache, and morning fatigue among adolescent girls in the United States: associations with behavioral, sociodemographic, and environmental factors. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 158, 797-803.

Jong de, L. W. A. M., Roos de, C. J. A. M. & Rood van, Y. R. (2005).

Behandeling van medisch onverklaarde lichamelijke klachten bij jongeren:

II. Behandeling. Kind Adolescent en Praktijk, 4, 170-179.

Kashikar-Zuck, S., Lynch, A. M., Graham, T. B., Swain, N. F., Mullen, S. M. & Noll, R. B. (2007). Social functioning and peer relationships of adolescents with juvenile fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheumatism, 57, 474-480.

Kristjansdottir, G. (1997). Prevalence of pain combinations and overall pain: a study of headache, stomach pain and back pain among school-children. Scandinavian Journal of Social Medicine, 25, 58-63.

Levy, R. L., Langer, S. L., Walker, L. S., Feld, L. D. & Whitehead, W. E.

(2006). Relationship between the decision to take a child to the clinic for abdominal pain and maternal psychological distress. Archives Pediatrics & Adolesce