Inleiding

Als een kind lichamelijke klachten heeft, waarvoor de huisarts of de kinderarts geen verklaring kan vinden, wordt vaak als vanzelfsprekend aangenomen dat psychische factoren de verklaring zullen vormen en wordt het kind doorverwezen naar de GGZ. “Het zal wel tussen de oren zitten” wordt er gezegd. En ook wanneer zowel kind als ouders het bestaan van psychische problemen ontkennen, is dit geen argument om terug te komen op deze conclusie. Het is niet verbazingwekkend dat ouders en kind zo’n verwijzing niet altijd in dank aannemen. Als zij al gaan, gaan zij met tegenzin en met erg weinig motivatie. Zij ervaren de verwijzing vaak als een vernedering (Lindley, Glaser & Milla, 2006). Onbehandeld, blijven de buikpijnklachten vaak bestaan en beïnvloeden het leven van het kind fors: schoolverzuim, gezinsproblemen en verliezen van contact met leeftijdgenoten komen veelvuldig voor. Bovendien is de kans groot dat het kind op latere leeftijd wel een psychische stoornis ontwikkelt (Hotopf, Carr, Mayou, Wadsworth & Wessely, 1998).    Uit onderzoek blijkt dat psychische stoornissen, met name angst en depressie, vaak samengaan met buikpijnklachten (Campo, Bridge, Ehmann, Altman, Lucas & Birmaher, 2004). Deze veel voorkomende co-morbiditeit doet een relatie tussen buikpijnklachten en psychische problemen vermoeden. Dit zou een causale relatie kunnen zijn waarbij de psychische stoornis buikpijn veroorzaakt, of andersom: de buikpijn veroorzaakt psychische klachten. Ook kan er een gemeenschappelijk factor ten grondslag liggen aan de buikpijn en de psychische klachten. Hierover is het laatste woord nog niet gezegd. Voor de veronderstelling dat de buikpijnklachten veroorzaakt worden door psychische factoren zijn vooralsnog dus niet zoveel argumenten. Toch is de GGZ naar ons idee de juiste plaats om deze problemen te behandelen. Niet vanwege veronderstelde onderliggende psychische problemen, maar omdat binnen de GGZ de kennis is om goede klachtgerichte behandelprogramma’s te maken.  In 2006 hebben wij een behandelprotocol ontwikkeld voor kinderen en jongeren (7 tot 18 jaar). In een pilotstudy is deze behandeling getoetst. Uit deze studie bleek dat 65% van de deelnemende kinderen bijna tot helemaal buikpijnvrij waren na behandeling (Thiadens, De Haan, Van Rood, Bakker, Benninga, Derkx & Boer, in voorbereiding).

 

In dit artikel wordt het behandelprotocol beschreven. Eerst zal een korte onderbouwing voor deze behandeling worden gegeven. Vervolgens wordt het behandelprogramma zelf besproken. Tenslotte wordt een casus beschreven. Het behandelprogramma is geschreven voor kinderen en jongeren. Om de leesbaarheid te bevorderen hebben we het steeds over kinderen, terwijl we zowel kinderen als jongeren bedoelen. 

 

Researchgegevens

In de VS en in Australië zijn eerder programma’s ontwikkeld voor de behandeling van chronische buikpijn (Sanders, Shepherd, Cleghorn & Woolford,1994; Robins, Smith, Glutting & Bishop, 2006). Deze programma’s zijn voor een belangrijk deel gebaseerd op het operante paradigma van de leertheorie (Orlemans, Eelen & Hermans, 1995). Hierbij gaat men ervan uit dat gedrag, ook (buik-)pijn gedrag, in stand wordt gehouden door de (positieve) gevolgen van dat gedrag. Op grond hiervan zijn de reacties van ouders (bezorgdheid, troost, aandacht) en het gedrag van het kind zelf (op bed liggen, niet naar school gaan) de eerste focus van de behandeling. De cognitieve theorie over het ontstaan en blijven bestaan van een groot aantal psychische stoornissen is de tweede basis voor de behandeling (Sharpe, Peveler, & Mayou, 1992; Speckens, Van Hemert, Spinhoven, Bolk, & Rooijmans,1995). Volgens deze theorie hebben selectieve waarneming van lichamelijke symptomen en disfunctionele cognities een functie in het ontstaan en blijven voortbestaan van de buikpijnklachten. Het veranderen van deze cognities is de tweede speerpunt van die behandeling. 

Er zijn enkele onderzoeksgegevens die deze theoretische uitgangspunten ondersteunen. Kinderen met chronische buikpijn hebben een grotere gevoeligheid voor pijn dan kinderen zonder buikpijn (DiLorenzo,Youssef, Sigurdsson, Scharff, Griffiths, & Wald, 2001). Ook de

informatieverwerkingsstijl van kinderen met chronische buikpijn verschilt van die van kinderen zonder buikpijn: er is selectieve aandacht voor signalen vanuit de buik/maag en een attributiestijl waarbij lichamelijke sensaties aan ziekten worden toegeschreven (Whitehead & Palsson, 1998). De manier waarop kinderen met pijn omgaan, blijkt ook van invloed te zijn op de instandhouding van de pijn. Kinderen die actief reageren op pijn, bijvoorbeeld door afleiding te zoeken, ervaren meer controle over de pijn en functioneren beter dan kinderen met een passieve omgangsstijl, die bijvoorbeeld op bed gaan liggen (Van der Zaag-Loonen, Grootenhuis, Last & Derkx, 2004). Uit een recente prospectieve studie kwam naar voren dat angst bij ouders een predictor is voor de ontwikkeling van chronische buikpijn bij kinderen (Rachmandani, Stein, Hotopf & Wiles, 2006). Deze bevindingen suggereren dat zowel modelgedrag van angstige ouders als symptoombekrachtiging verklarende mechanismen zijn.

Onderzoek naar het effect van deze behandelprogramma’s laat zien dat zij effectiever zijn dan de standaardbehandeling (geruststelling, educatie) van alleen een kinderarts (Sanders et al, 1994; Robins et al, 2006). De behandelprogramma’s zijn kort van duur. In zes tot acht zittingen worden in vaste volgorde de improductieve reacties op de buikpijn van zowel kind als ouders, en de disfunctionele cognities van het kind behandeld. Ook worden meestal ontspanningsoefeningen gegeven. Een nadeel van deze programma’s is de vrij starre structuur ervan. Onafhankelijk van hoe kind en ouders met de klachten omgaan, moeten de verschillende onderdelen van het programma allemaal afgewerkt worden. Dit is een bekend nadeel van protocollaire behandelingen: er wordt te weinig rekening gehouden met individuele bijzonderheden (vergelijk ook Chorpita, 2007). Het door Van Rood, de Jong en de Roos (2005) beschreven Gevolgenmodel voor diagnostiek en behandeling van onverklaarde lichamelijke klachten, komt aan dit bezwaar tegemoet. Werkend volgens dit Gevolgenmodel worden alleen die factoren behandeld waarvan in de diagnostische fase duidelijk is geworden dat zij van invloed zijn op het voortbestaan van de klachten. Het in dit artikel beschreven behandelprotocol is gebaseerd op dit Gevolgenmodel. De boven beschreven ingrediënten van de behandeling (aanleren van copingstrategieën, veranderen van reacties op buikpijn en veranderen van cognities) worden alleen toegepast wanneer de analyses op grond van het Gevolgenmodel hiertoe aanleiding geven. De behandelaar kan kiezen uit verschillende modules. Het behandelprogramma verschilt hierdoor van de eerder beschreven behandelingen (Sanders et al, 1994; Robins et al,  2005). 

 

Het behandelprogramma

De behandeling bestaat uit zes sessies. Hieraan vooraf gaat een sessie waarin de klachten en de reacties daarop in kaart worden gebracht. Hierbij wordt geïnventariseerd hoe het kind en de ouders met de klachten omgaan op cognitief, gedragsmatig, sociaal, emotioneel en lichamelijk niveau. Benadrukt wordt dat de buikpijn geen aanstellerij is, ook al kan de arts geen lichamelijke oorzaak vinden. Ook wordt duidelijk verteld dat er niet naar een psychische oorzaak voor de buikpijn gezocht gaat worden. Besproken wordt dat het kind zal gaan leren hoe het de buikpijn zelf kan bestrijden en dat mogelijke onhandige reacties op de buikpijn, die de buikpijn juist in stand houden, zoals in bed liggen en niets meer doen, veranderd zullen worden. Het verminderen of verdwijnen van de buikpijn, evenals iedere stap in die richting, wordt gezien als een persoonlijke overwinning, waarvoor het kind wordt geprezen. Tegenover de ouders toont de therapeut begrip voor iedere manier waarop zij hun kind hebben geprobeerd te helpen met de buikpijn. Eventuele adviezen om hun gedrag te veranderen worden in dat kader gegeven.

 

De modules binnen de behandeling

De behandeling bestaat uit vier modules die afhankelijk van de klacht en de reacties daarop kunnen worden toegepast: leren beïnvloeden van de pijn (coping); veranderen van cognities; veranderen van buikpijngedrag en veranderen van reactie van de ouders. De modules worden hieronder beschreven.

Beïnvloeden van de Buikpijn.  Het hebben van pijn veroorzaakt vaak spierspanning, hetgeen de pijn verergert. Het is dus belangrijk voor kinderen met buikpijn te leren ontspannen. Een goede ademhaling, de buikademhaling, is de eerste stap. Daarna leren ze de progressieve relaxatie volgens Jacobson (Grol & Orlemans, 1993): eerst aanspannen en ontspannen om goed te kunnen voelen wat een ontspannen spier is (per spiergroep), dan ontspannen zonder aanspannen. Uiteindelijke wordt de cue-ontspanning toegepast. Hierbij leert het kind zich in één keer ontspannen, aan de hand van één onderdeel van de ontspanning (bijvoorbeeld één keer diep ademhalen of zich concentreren op een ontspannen hand). Ook kan in deze module gebruik gemaakt worden van hypnotische suggesties. Kinderen leggen hun handen ontspannen op de buik en stellen zich voor dat met de warmte van de hand de buik ontspannen wordt. Als een kind een duidelijk beeld heeft van de buikpijn kan hiervan gebruik gemaakt worden. Het kind wordt gevraagd de pijn te visualiseren en tijdens de ontspanning de pijn van vorm en kleur te laten veranderen (vergelijk Hoogduin, Melis, Rooimans & Spierings, 1991) (zie ook de casus voor een voorbeeld). In het verloop van de behandeling kunnen zij deze ontspanningstechnieken, toepassen bij het uitvoeren van de opdrachten uit andere modules.

Veranderen  van Cognities. Wanneer het kind catastrofale cognities heeft over de buikpijn wordt cognitieve therapie toegepast. Voorbeelden van catastrofale gedachten zijn: zie je wel, ik ben ziek; ik ga dood en: ik kom nooit meer van die buikpijn af. In deze module leert het kind de pijnsignalen anders te interpreteren, in minder beangstigende en meer functionele gedachten.

Bijvoorbeeld een kind voelt pijn in de buik en denkt: ik heb een enge ziekte. Dan bedenkt het kind samen met therapeut wat de signalen uit de buik nog meer kunnen betekenen: ik heb net gegeten, mijn buik is hard aan het werk om al het eten te verteren. Daarnaast verzinnen de therapeut en het kind ook waarom de signalen niet betekenen: ik heb een enge ziekte. Het kind krijgt vervolgens de opdracht om elke keer wanneer het buikpijn heeft, bij te houden wat het denkt en wat de signalen vanuit de buik nog meer zou kunnen betekenen.

Veranderen van Buikpijngedrag. Kinderen en jongeren die op de buikpijn reageren met inactiviteit zoals op bed gaan liggen, niet naar school gaan, geen afspraken meer maken met vriendjes en vriendinnetjes en niet meer naar voetbaltraining gaan, leren stap voor stap om deze activiteiten weer op te pakken. Hiertoe wordt samen met het kind een hiërarchie gemaakt van de mate waarin ze opzien tegen deze activiteiten. Het is hierbij van belang dat het kind zich de ontspanningsoefeningen eigen heeft gemaakt zodat deze als coping gebruikt kunnen worden tijdens het uitvoeren van de opdrachten. Ook kinderen en jongeren die juist te lang doorgaan met activiteiten kunnen deze module toepassen. Zij leren dan een betere balans te vinden in actief zijn en op tijd rust nemen. Sommige kinderen veranderen hun eetpatroon door de buikpijn. Zij slaan bijvoorbeeld het ontbijt over of eten alleen nog maar snoep. Het veranderde eetpatroon kan in deze module behandeld worden. Het verslechterde eetgedrag wordt eventueel ook met ouders besproken. Er wordt dan advies gegeven over gezonde voeding en verwezen naar websites hierover, bijvoorbeeld www.voedingcentrum.nl. Eventueel kan verwezen worden naar een diëtist. 

Veranderen van de Reactie van Ouders. Ouders versterken vaak ongewild het niet productieve buikpijngedrag. Zo reageren ouders bijvoorbeeld angstig op de buikpijn van hun kind of geven zij toestemming om thuis te blijven. Ook kunnen ouders verkeerd voorbeeldgedrag laten zien, zoals op de bank liggen bij pijn. Al deze gedragingen van ouders kunnen aangepakt worden. Samen met de therapeut wordt doorgesproken wat betere manieren zijn om te reageren op de buikpijn van hun kind. Het is belangrijk dat dit met respect gebeurt. De therapeut toont begrip voor de reactie van ouders maar legt ook uit dat dit gedrag niet goed werkt en zeker niet op de lange termijn. 

 

De module Beïnvloeden van de Buikpijn wordt standaard toegepast en hier wordt in de behandeling mee begonnen. De overige modules (Veranderen van Cognities, Veranderen van Gedrag en Veranderen van Reactie Ouders) zijn optioneel. In de praktijk is gebleken dat kinderen nauwelijks catastrofale cognities hebben over de pijn. Zij denken dat de pijn iets lichamelijks is, maar zijn niet bang voor een gevaarlijke ziekte. Deze module werd in ons onderzoek dan ook bijna nooit gebruikt. Het is echter wel van belang dat tijdens de eerste sessies wordt nagegaan of er daadwerkelijk geen catastrofale cognities aanwezig zijn. Veranderen van Gedrag en Veranderen van Reactie van Ouders wordt over het algemeen vanaf sessie drie toegepast, wanneer de kinderen de ontspanningsoefeningen eigen hebben gemaakt en deze kunnen gebruiken. 

 

Casus Kim

Kim is een 14-jarig meisje, die samenwoont met haar ouders en jongere broertje en zusje. Er zijn geen opvallende gezinsproblemen. Kim heeft vanaf haar zesde jaar regelmatig buikpijn. Ze is hiervoor onderzocht op de afdeling kindergeneeskunde van het ziekenhuis in haar woonplaats en op de afdeling kindergeneeskunde van het AMC. Er werden geen lichamelijke afwijkingen geconstateerd. Dieet en medicijnen hadden geen invloed op de buikpijn Kim vertelt dat de buikpijn op onvoorspelbare tijden komt en niet samenhangt met situaties of gebeurtenissen waarover ze zich druk maakt. De buikpijn komt in aanvallen die één tot een paar uur duren. Bij hevige buikpijn gaat Kim op de bank of op bed liggen. Als de buikpijn iets minder is, laat ze zich er niet door hinderen. Zowel zij als haar ouders zijn ervan overtuigd dat er iets lichamelijks aan de hand is (en dat het dus geen aanstellerij is), maar ze zijn hierover niet overmatig bezorgd.

Waar Kim wel vaak bezorgd over is, is dat dingen niet goed gaan. Ze studeert erg veel omdat ze persé goede cijfers wilt halen. Uit angst om te dik te worden eet ze weinig en vraagt ze regelmatig of het eten wel gezond is. Ze piekert veel. In de diagnostische fase werd vastgesteld dat ze voldoet aan de criteria van een gegeneraliseerde angststoornis en een sociale fobie.

                

Het protocol benadrukt dat het van belang is in te gaan op de klacht: de buikpijn. We laten de comorbide angststoornissen daarom voorlopig buiten beschouwing. Kim vindt het maar niets dat ze bij de kinderpsychiatrie is beland. Ze is immers niet gek en je komt bij psychiatrie als je gek bent, vindt ze. We leggen haar uit dat we de buikklachten serieus nemen en dat ze niet gek is, dat je niet gek hoeft te zijn om bij psychiatrie te komen. Omdat de dokter geen medicijnen heeft tegen de pijn kan hij niet verder helpen. Wij kunnen haar wel helpen door haar te leren hoe om te gaan met de pijn en hoe ze haar gedrag zodanig kan veranderen dat de pijn minder kans krijgt. We vragen haar en haar ouders de aanpak een kans te geven, de behandeling kan immers geen kwaad. Werkt het niet dan stoppen we gewoon. Ze gaan akkoord.

 

 De module Beïnvloeden van de Pijn passen we allereerst toe. Ook kiezen we de module ‘Veranderen van gedrag’, die we vanaf sessie drie zullen toepassen, wanneer zij meer ervaren is met de ontspanningsoefeningen. Daarbij zal haar buikpijngedrag dan nog beter in beeld gebracht kunnen worden. In de eerste twee sessies leert Kim de juiste ademhaling (buikademhaling) en de ontspanningsoefeningen uit te voeren. De oefeningen worden op een mp3 speler opgenomen zodat zij hiermee thuis kan oefenen. Ze houdt elke dag bij aan de hand van een visuele buikpijnthermometer (van 0 tot 10; waarbij 0 = geen buikpijn en 10 = hele erge buikpijn is) hoe vaak en hoe erg de buikpijn is.

De oefeningen maakt zij zich snel eigen.

 

Vanaf sessie drie starten we ook met module Veranderen van Gedrag. In het geval van Kim valt het schoolverzuim mee en probeert zij alle activiteiten zo lang mogelijk vol te houden, maar bij ernstige buikpijn, vanaf pijncijfer zeven, gaat zij op bed liggen. Ze is een doorzetter, maar het risico hiervan is dat zij waarschijnlijk te lang doorgaat wanneer zij lichte buikpijn heeft. Hierdoor zou de buikpijn zodanig ernstig kunnen worden dat zij niets meer kan doen behalve op bed liggen. Ze moet dus een balans vinden in het op tijd rust nemen en door blijven gaan met activiteiten. De eerste stap uit de hiërarchie is om niet meer op bed of bank te gaan liggen wanneer zij ernstige buikpijn heeft, maar juist de oefening (ontspanning) toe te passen. We spreken met haar af dat zij eerst de ontspanningsoefeningen toepast bij een minder ernstige buikpijn zodat ze goed kan leren ontspannen bij buikpijn. Ondertussen gaan we ook door met de module Beïnvloeden van de Buikpijn en leert zij de zelfhypnose, hier toegepast als suggestieve methode om de pijn visueel van vorm en kleur te veranderen in een prettiger en acceptabele vorm. Als Kim hier eerst over hoort vindt zij dat maar idioot: “Dat kan toch helemaal niet!” Ook hier stellen we haar voor het maar gewoon te proberen, als het niet werkt dan hebben we het in ieder geval geprobeerd. We beginnen de oefening. Ze legt haar handen op haar buik, op de plek waar zij meestal de pijn voelt. Ze probeert de pijn voor te stellen en geeft het een vorm en kleur: ze ziet een zwarte rubberen bal die tegen de wanden van haar buik aan stoot. Met de warmte van haar hand en ontspannen lichaam kan zij de zwarte rubberen bal omvormen in een steeds kleinere en lichtere bal totdat hij totaal verdwenen is, de warmte smelt de pijn als het ware weg. Deze oefening doet zij thuis en ze past het ook toe wanneer zij buikpijn heeft. De pijncijfers in haar buikpijndagboek dalen aanzienlijk. Uit zichzelf past Kim de oefeningen ook toe vlak voor toetsen of wanneer zij huiswerk maakt. Ze neemt dan extra pauzes tussendoor. Na zes sessies heeft Kim nauwelijks buikpijn meer, slechts twee keer waarvan het hoogste buikpijncijfer een drie was. Zij gaat niet meer liggen op bed of bank en kan haar activiteiten doen die zij wil doen. Zij maakt zich minder druk over school en blijft even goede cijfers halen. We sluiten de behandeling na zes sessies af.

 

De behandeling van Kim is klachtgericht. Ook al lijken er aanwijzingen te zijn voor een angststoornis, er wordt niet gekozen voor therapie voor deze klachten. Haar angsten zijn niet gerelateerd aan de buikpijn, maar aan sociale situaties en piekeren en zij heeft geen catastrofale gedachten over de pijn. Daarbij komt dat Kim het niet ziet zitten om uitgebreider in te gaan op deze angstklachten. De ouders van Kim reageren adequaat op haar klachten. Zij geven haar geen onnodige aandacht en laten hun eigen leven er niet door leiden. Haar gedrag, het op bed liggen, lijkt de grootste instandhoudende factor te zijn. Met behulp van ontspanningsoefeningen en zelfhypnose kan zij de buikpijn beïnvloeden, doorgaan met activiteiten en hoeft zij niet meer op bed te liggen. Na afloop van de therapie blijken bij een nameting de symptomen van de angststoornis dusdanig verminderd, dat een classificatie niet meer op zijn plaats is.

 

Discussie

Lichamelijke klachten, waarvoor geen lichamelijke oorzaak is gevonden, bestaan. Of psychische problemen de verklaring vormen voor die klachten, is nog maar de vraag. Zoeken naar psychische problemen, terwijl het bestaan ervan door het kind en de ouders ontkend wordt is in ieder geval een heilloze weg. Dat betekent niet dat we huisartsen en kinderartsen maar moeten vragen niet maar naar de GGZ te verwijzen in deze gevallen. Integendeel. We moeten ze vragen hun patiënten vaker en eerder te verwijzen. Niet omdat wij ‘achterliggende’ psychische problemen gaan behandelen, maar omdat we een effectieve behandeling hebben voor de onverklaarde  lichamelijke klachten. In die behandeling nemen we de lichamelijke klachten als uitgangspunt en onderzoeken vervolgens op welke manier we die klachten kunnen beïnvloeden. Psychologische behandelvormen, zoals ontspanning, hypnotische suggestie, exposure en andere cognitieve- en gedragsveranderingen blijken hierbij effectief. Zo ook het beïnvloeden van bekrachtigende reacties van de omgeving. 

 

In ons onderzoek naar het effect van deze behandeling blijkt opvallend weinig weerstand tegen een verwijzing naar de afdeling kinderpsychiatrie. Waarschijnlijk heeft dit te maken met het feit dat de verwijzing een effectieve behandeling voor de buikpijn betreft en niet een onderzoek naar psychische problemen. In de bijlage ‘Wetenschap en Onderwijs’ van NRC/Handelsblad (10 juli 2007) zei dr. Jan van Gijn, hoogleraar neurologie in het UMCU, over patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten: “Als je aankomt met ‘het zit tussen de oren’ dan heb je ruzie. Terecht, vanuit die patiënt gezien. Als je lichamelijke klachten hebt, dan heb je er recht op om door iemand in een witte jas te woord te worden gestaan. Dan moet je niet worden doorgestuurd naar iemand met een vlinderstrikje.” Hij geeft patiënten met onverklaarde pijn, een verklaring voor de pijn en vertelt ze wat er aan te doen is: “het alarm staat te scherp afgesteld, of de versterker staat te hard. En vervolgens kun je zeggen dat je het weer goed kunt krijgen door het lichaam te laten wennen aan de pijn. Door er anders mee om te gaan.” Hoera voor professor van Gijn! We vergeven hem het vlinderstrikje, want hij weet waarschijnlijk niet dat dit precies het behandelprogramma is dat we in de GGZ goed kunnen toepassen. Misschien is van Gijns’ witte jas toch niet zo essentieel.

 

Literatuur

Campo, J.V., Bridge, J., Ehmann, B.A., Altman, S., Lucas, A., Birmaher, B.

(2004). Recurrent abdominal pain, anxiety and depression in primary care. Pediatrics, 113(4): 817-824.

Chorpita, B.F. (2007). Modular cognitive-behavioral therapy for childhood anxiety disorders. New York: Guilford.

DiLorenzo, C., Youssef, N., Sigurdsson, Scharff, L., Griffiths, J. & Wald, A. (2001). Visceral hyperalgesia in children with abdominal pain. Journal of Pediatrics, 139: 838-843.

Grol, R. & Orlemans, J. (1993). Handboek voor Gedragstherapie.

Studenteneditie deel 1 (B17-B60). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. 

Hoogduin, C.A.L., Melis, P. Rooimans, W. & Spierings, G. (1991). Metaforische imaginatietechniek met symptoomtransformatie bij chronische spanningshoofdpijn. Directieve therapie, 11, 224-232.

Hotopf, M., Carr, S., Mayou, R., Wadsworth, M. & Wessely, S. (1998). Why do children have chronic abdominal pain, and what happens to them when they grow up? Population based cohort study. British Medical Journal, 316: 1196-1200.

Lindley, K.L., Glaser, D. & Milla, P.J. (2006). Consumerism in healthcare can be detrimental to child health: lessons from children with functional abdominal pain. Archives for diseases in childhood, 90, p. 335-337.

Orlemans, J.W.G, Eelen, P. & Hermans, D. (1995). Inleiding in de gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu VanLoghum.

Rachmandani, P.G., Stein, A., Hotopf, M. & Wiles, N.J. (2006). Early parental and child predictors of recurrent abdominal pain at school age: a result of a large population-based study. Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 45: 729-736.

Robins, P.M., Smith, S.M., Glutting, J.J. & Bishop, C.T. (2006). A randomized controlled trial of a cognitive-behavioral family intervention for pediatric recurrent abdominal pain. Journal of Pediatric Psychology. 2006; 30(5): 397-408.

Rood, Y.R. van, Jong, L.W.A.M. de & Roos, C.J.A.M. de (2005). Behandeling van medisch onverklaarde lichamelijke klachten bij jongeren: I De intake.

Kind en adolescent praktijk, 4(3): 108-118.

Sanders, M.R., Shepherd, R.W., Cleghorn, G. & Woolford H. (1994). The treatment of recurrent abdominal pain in children: a controlled comparison of cognitive-behavioral family intervention and standard pediatric care.

Journal of Consulting Clinical Psychology. 62(2): 306-314.

Sharpe, M., Peveler, R. & Mayou, R. (1992). The psychological treatment of patients with functional somatic symptoms: a practical guide. Journal of Psychosomatic Research, 36 (6); 515-529.

Speckens, A.E.M., van Hemert, A.M., Spinhoven, Bolk, J.H. & Rooijmans, G.M. (1995). Cognitive behavioral therapy for medically unexplained physical symptoms: a controlled trial. British Medical Journal, 311: 13281332.

Thiadens, E., de Haan, E., van Rood, Y., Bakker, M., Benninga, M., Derkx, B.,

Boer F (in  voorbereiding). Kortdurende cognitieve gedragstherapie voor kinderen en

adolescenten met een buikpijnsyndroom. Een pilotstudy

Whitehead, W.E. & Palsson, O.S. (1998). Is rectal pain sensitivity a biological marker for irritable bowel syndrome: psychological influences on pain perception. Gastroenterology, 115: 1263-1271.

Van der Zaag-Loonen, H.J., Grootenhuis, M.A., Last, B.F. & Derkx, H.H.F. (2004). Coping strategies and quality of life of adolescents with inflammatory bowel disease. Quality of Life Research, 13: 1011-10