Parent Management Training Oregon.

Inleiding

Gedragsproblemen zijn hardnekkig. Bij 90% van de recidiverende criminelen blijkt dat er op jonge leeftijd sprake is geweest van een gedragsstoornis. 40% van de kinderen tussen de zeven en acht jaar met ernstige gedragsproblemen komt in de adolescentie herhaaldelijk in contact met politie (Scott, 1998). In veel gevallen verloopt de ontwikkeling van gedragsproblemen vanaf het zevende jaar volgens een min of meer vast traject en bestaat er een direct verband tussen gedragsstoornissen in de kindertijd en gewelddadige criminaliteit op latere leeftijd (Loeber e.a., 2008). Vroeg en intensief ingrijpen is noodzakelijk om dit ontwikkelingstraject te keren.

     Kinderen met gedragsstoornissen vormen de grootste groep verwijzingen in de hulpverlening (Kazdin, 1993; 2003). Verschillende overzichtsartikelen geven aan dat een vorm van Parent Management Training de aangewezen behandeling is voor deze kinderen (Kazdin, 2005; Steiner & Remsing, 2007). Sinds drie jaar is in Nederland een intensieve behandelmodule beschikbaar, genaamd ‘Parent Manage-ment Training Oregon’ (PMTO), voor de behandeling van kinderen tussen de vier en twaalf jaar met ernstige gedragsproblemen.

     Dit artikel bespreekt hoe effectief PMTO is om ernstige gedragsproblemen te verminderen. Eerst wordt de theoretische basis en de inhoud van de behandeling uiteengezet. Daarna komt aan de orde wat PMTO uniek maakt, namelijk de therapeutische houding en het kwaliteitsbewakingssysteem (FIMP). Vervolgens sta ik stil bij complicerende factoren van de behandeling van gedragsstoornissen en hoe PMTO hieraan tegemoet komt. Tot slot bespreek ik het wetenschappelijk onderzoek dat PMTO staaft.

 

Achtergrond van de behandeling

PMTO is een vorm van mediatietherapie die individueel wordt ingezet bij ouders (eventueel pleeg- of adoptieouders) van kinderen bij wie sprake is van ernstige openlijke of bedekte gedragsproblemen. Hierbij kan gedacht worden aan DSM-classificaties als ADHD, ODD of CD. De behandeling is intensief maatwerk en vindt wekelijks plaats gedurende een uur. Aan het einde van dit uur krijgen ouders een huiswerkopdracht mee waarop later die week telefonisch wordt teruggekomen. Uitgangspunt in de behandeling is dat ouders een sterke invloed op hun kind uitoefenen en dat zij effectieve strategieën nodig hebben om ingewikkeld probleemgedrag en gedragspatronen te veranderen. Te midden van stressvolle situaties en escalerende negatieve emoties in een gezin neigen interactieve patronen te volharden. Dit is de reden dat de behandeling plaatsvindt op de instelling, zodat vaardigheden ingeslepen kunnen worden middels oefening en herhaling in een neutrale situatie.

      De behandeling werkt met activerende technieken, waarbij het geven van adviezen en verbale informatie zoveel als mogelijk wordt vermeden. De focus ligt op het creëren van inzicht bij ouders middels het doen van rollenspel, brainstormen, vragen stellen en huiswerkopdrachten. Rollenspel is een van de belangrijkste technieken in de PMTO-behandeling. Zo wordt samen met ouders onderzocht wat wel en niet werkt om gedragsverandering bij het kind te bewerkstelligen. Wanneer ouders en therapeut samen hebben uitgevonden wat werkt, kunnen het kind, broertjes en/ of zusjes, de school, de naschoolse opvang of derden indien nodig betrokken worden in de behandeling.

     De PMTO-behandeling is gebaseerd op een wetenschappelijk gefundeerde theorie over de oorzaken van agressie (Reid e.a., 2002). Decennia lang heeft het Oregon Social Learning Center zich onder leiding van Gerald Patterson toegelegd op het onderzoek naar de ontwikkeling en behandeling van gedragsproblemen bij kinderen. Patterson (e.a., 1982; 2005) ontwikkelde het Sociale Interactie Leermodel (zie figuur 1) dat de invloed weergeeft van contextuele levensomstandigheden op oudervaardigheden en op de ontwikkeling van het kind. Gebaseerd op observaties van gezinsinteracties identificeerde hij (Patterson e.a., 1982) ‘coercion’ als het kernmechanisme voor agressief gedrag bij kinderen. De ouder-kind interactie-patronen worden gekenmerkt door negatieve bekrachtiging, escalaties en negatieve wederkerigheid. In gestreste gezinssituaties worden deze dwingende interactie-patronen uiteindelijk automatisch handelen zonder cognitief bewustzijn (Patterson e.a., 1982). Middels PMTO worden deze schadelijke negatieve interactiepatronen vervangen door versterkte ouderstrategieën en worden ouders bewust hoe hun opvoedkundig handelen effect heeft op het gedrag van hun kind. Ongeacht op welke manier opvoedingsgedrag een rol speelt in het ontstaan van gedragsstoornissen, valt dat gedrag te veranderen. Daarmee is dat dus het belangrijkste middel om gedrags-verandering bij het kind te bewerkstelligen. Agressief gedrag bij kinderen wordt succesvol verminderd als je het reactiepatroon van hun directe omgeving verandert (Reid e.a., 2002).

     Wetenschappelijk onderzoek, theorievorming en hieruit voortvloeiende behandeling zijn voortdurend in ontwikkeling en beïnvloeden elkaar. Recentelijk is er meer aandacht voor de rol en de groei van executieve functies en de invloed die deze functies hebben op de zelfregulatie van een kind (Dishion & Patterson, 2006). Daarnaast blijkt PMTO volgend op massatrauma mogelijk een effectieve behandeling voor families (Gewirtz e.a., 2008). Patti Chamberlain (1990) heeft PMTO aangepast voor pleeggezinnen en noemde dit Treatment Foster Care. Het inzetten van PMTO-principes voor leerkrachten op scholen leidde tot het Positive Behaviour Support model (PBS; Crone & Horner, 2003). In PMTO zijn verschil-lende elementen vanuit verschillende therapeutische stromingen geïntegreerd en de methodiek verrijkt zich aan de hand van nieuw onderzoek, ervaringen uit de praktijk en aanpassingen voor specifieke doelgroepen.

 

 

Figuur 1

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kernopvoedingsstrategieën

Het doel van PMTO is ouders te versterken in vijf kernopvoedingsstrategieën. Deze  komen gedurende de behandeling aan de orde.

 

1. Stimuleren door aanmoediging

Vaardigheden, competenties en het zelfbeeld van het kind worden versterkt door positieve contingenties en technieken. De aandacht van ouders wordt gevestigd op sociaal competent gedrag van het kind en nieuw gedrag wordt aangeleerd middels verschillende vormen van beloningssystemen.

 

2. Toezicht houden

Deze strategie beschermt kinderen tegen betrokkenheid bij risicovolle of inadequate activiteiten en vermindert contacten met antisociale leeftijdgenootjes. Ouders houden hun kind in de gaten op allerlei gebieden, weten waar en met wie het kind is en regelen eventuele supervisie of controle passend bij de leeftijd (Patterson & Forgatch, 2005). Door in de kindertijd een goed monitoringssysteem op te bouwen worden problemen in de adolescentie voorkomen.

 

3. Probleemoplossen

Door zich als gezin probleemoplossingvaardigheden eigen te maken, kunnen problemen nu en in de toekomst effectief worden aangepakt. Een voorbeeld waar deze vaardigheden expliciet aan de orde komen is de gezinsbijeenkomst. Hierin stellen ouders regels en worden kinderen medeverantwoordelijk gemaakt voor het gezinsfunctioneren. Ze leren dat hun inbreng gewaardeerd wordt en het gezin leert met elkaar te onderhandelen.

 

4. Grenzen stellen

Ouders leren hun kind om handig te kiezen door een systeem in te zetten dat oploopt van milde consequenties (time out en taken uitvoeren) tot het verlies van privileges. Middels dit systeem leert een kind zelfcontrole en hierdoor zal hij frustratie beter kunnen hanteren, taken kunnen volbrengen tot het einde, controle hebben over hoe hij denkt of voelt over situaties, en situaties leren vermijden die gevaarlijk zijn (Dishion & Patterson, 2006).

 

5. Positieve betrokkenheid

Deze strategie gaat over de interesse, warmte en aandacht die ouders besteden aan hun kind, waardoor het kind zich gewaardeerd voelt.

 

 

Ondersteunende opvoedingsstrategieën

Naast deze kernopvoedingsstrategieën zijn er een aantal ondersteunende strategieën. Deze strategieën worden gedurende de gehele behandeling ingeweven en zij vormen de basis waarop de kernstrategieën rusten.

 

1. Emotieregulatie

Kinderen met gedragsproblemen zijn hypersensitief voor ouderlijke afwijzing (Patterson, 1965). Responsiviteit van ouders heeft een groot effect op de mate waarin kinderen leren mentaliseren, reflecteren en zichzelf reguleren. De kern van de behandeling bij kinderen met gedragsstoornissen is dan ook neutraliteit en responsiviteit ten opzichte van het kind bij ouders te bevorderen. De eerste wijze waarop dit plaatsvindt is door zelf als therapeut model te staan in een responsieve, aanmoedigende en neutrale houding in plaats van in een corrigerende en confron-terende houding.

     Emotieregulatie komt ook aan bod in rollenspel. De ouder ervaart in de kindrol welke emotie van de ouder hem het meest in beweging brengt en in de ouderrol wat helpt om rustig te blijven. Negatieve attributies worden verschoven naar neutrale of positieve attributies. De therapeut herlabelt uitspraken van ouders over probleemgedrag naar doelgedrag. Kernopvattingen van ouders worden onder-zocht en vervangen door een aantal helpende gedachten of positieve cognities. Snyder en anderen (2005) lieten zien dat het effect van de ouderlijke cognities op agressief gedrag een stuk minder groot is dan het effect van de wijze waarop een ouder grenzen stelt. De attributies van ouders zijn derhalve van secundair belang in de therapie. Voorop in de behandeling staat het oefenen van vaardigheden met ouders.

 

2. Observeren en bijhouden van gedrag

Mede middels huiswerkopdrachten worden ouders bewust gemaakt van het gedrag van hun kind en van hun eigen gedrag. Met name hoe hun eigen gedrag invloed heeft op het gedrag van het kind. Dit zodat ouders kunnen differentiëren tussen gedragingen, inzicht hebben in automatische processen en hier cognitief en gedragsmatig controle over krijgen (Dishion & Patterson, 2006).

 

3. Instructies geven

De meeste ouders met een kind met gedragsproblemen hebben de ervaring dat hun kind niet gehoorzaamt na een instructie en vaak is dit het begin van een escalatie. Het geven van instructies is het startpunt van de behandeling. Hierbij wordt  direct rollenspel  ingezet zodat dit een vanzelfsprekend onderdeel van de behandeling is.

 

 

4. Communicatie tussen ouders onderling en met het kind

Ouders van kinderen met ADHD, ODD en CD hebben een grotere kans op huwelijksproblemen en een uiteindelijke scheiding (Sholevar, 2001; Wymbs e.a., 2008). Bij PMTO komt de onderlinge communicatie tussen ouders zowel impliciet als expliciet aan de orde. De therapeut haalt het gezamenlijke doel van ouders naar voren en benadrukt hun gezamenlijke taak en verantwoordelijkheid. Meer expliciet komt relatieproblematiek aan de orde, wanneer er middels rollenspel geoefend wordt met het ondersteunen en versterken van elkaars opvoedingsstrategieën. Tot slot  worden samen met ouders eventueel actieve luister- en gespreksvaardigheden geoefend, zoals goed oogcontact houden, de ander laten uitspreken, gevoelsreflecties geven en parafraseren. Therapeutische procesvaardigheden spelen hierbij een cruciale rol; de sessie moet een veilige omgeving zijn voor beide ouders.

 

Er is een richtlijn voor de volgorde waarin al deze opvoedingsstrategieën aan bod komen, maar hoofdzaak is dat er wordt aangesloten bij het gezin en de situaties waar zij mee komen. De balans tussen vijf positieve vormen van aandacht ten opzichte van een negatieve (bijvoorbeeld in de vorm van grenzen stellen) staat centraal als principe (5:1) gedurende de hele behandeling. Vaak is er in gezinnen waar een kind met gedragsproblemen opgroeit meer aandacht voor probleemgedrag en wordt prosociaal gedrag van het kind niet meer gezien. Bij de start van de behandeling ligt de focus op het identificeren van de krachten van het kind. Er wordt centraal gesteld hoe ouders hun opvoeding willen vormgeven, welke waarden ze hierbij hoog achten en welke specifieke krachtige eigenschappen ze hiervoor inzetten. Daarna komt de nadruk te liggen op het voorkomen van escalaties middels het geven van instructies en het stimuleren van vaardigheden en gedrag bij het kind. Later komt het stellen van grenzen aan de orde. Een grens is pas effectief als deze wordt gesteld in een context van aanmoediging. Dit is dan ook de enige richtlijn waar niet van mag worden afgeweken. Toezicht houden en probleemoplossen komen als onderwerp meestal later in de behandeling aan bod. Patterson (2005) rapporteert dat grenzen stellen en toezicht houden drie keer zoveel van de gedragsverandering van het kind verklaren dan de andere strategieën.

 

Wat maakt PMTO uniek?

Waar ouders sterke strategieën nodig hebben om de gedragspatronen in de thuis-situatie te keren, heeft de therapeut sterke strategieën nodig om de gedragspatronen in de sessie te veranderen. Doordat er vaak sprake is van escalerende situaties, wanhoop en strijd wordt er een groot beroep gedaan op de therapeutische houding. Bij PMTO is deze houding welomschreven, wordt hij intensief bijgestuurd middels wekelijkse supervisie, en bewaakt middels een speciaal hiervoor ontwikkeld systeem.

     Veel pogingen om ouders te trainen leiden tot weerstand bij ouders van kinderen met ernstige gedragsproblemen (Patterson & Forgatch, 1990). Het blijkt echter dat als er géén weerstand is, er ook weinig verandering zal optreden in het gedrag van ouders (Patterson & Chamberlain, 1994). Stoolmiller e.a. (1993) tonen aan dat weinig weerstand in het begin van de therapie, toegenomen weerstand in het midden van de therapie en een afname aan het einde van de therapie de grootste positieve effecten voorspellen. Patterson en Forgatch (1985) onderzochten welke houding van de therapeut maakt dat een ouder tot gedragverandering komt, waardoor de gedrags-problemen van het kind verminderen. Een belerende of confronterende houding en met name de combinatie van beiden werd in verband gebracht met toename van weerstand jegens de therapeut, terwijl een steunende nieuwsgierige houding met gebruik van een kwalitatief vraagproces in verband werd gebracht met verminderde weerstand bij ouders (Patterson & Forgatch, 1985).

     De houding van de therapeut en de werkrelatie tussen therapeut en ouder worden bij PMTO als belangrijkste instrumenten van de behandeling beschouwd. De basis van de werkrelatie is aansluiten bij het verhaal van de ouder, een steunende en nieuwsgierige houding, een kwalitatief vraagproces, normaliseren, humor en hoop uitstralen. Vanuit deze werkrelatie kan vervolgens verandering tot stand komen en opvoedingsgedrag versterkt worden. Rollenspel is een middel dat zeer snel weer-stand of onveiligheid zou kunnen oproepen, maar wanneer het correct en veel wordt ingezet kan het weerstand verminderen of doorbreken (Patterson, 2005). Zowel de opzet voor het rollenspel, het coachen tijdens het rollenspel als de nabespreking van het rollenspel zijn beslissend in de mate van inzicht die het bij ouders creëert.

 

Hoe de therapeut weerstand oproept:

T:  Zou jij misschien je zoon willen spelen? Ik ga voordoen hoe je een instructie geeft aan je kind, zodanig dat de kans het grootst is dat je kind het gaat doen.

M: Ik ben benieuwd, want Daan luistert nooit in een keer.

T:  Probeer maar gewoon te ervaren. T: “Ruim nu je speelgoed op, alsjeblieft”?

M: Nou dat zou Daan nooit doen hoor als je alsjeblieft erbij zegt.

T:  Het is ook heel erg belangrijk dat je dat op een stellige en vastberaden toon zegt tegen je zoon. Zou je dat eens bij mij willen proberen?

M: Nou, ik vind die rollenspelletjes maar niks, dat komt toch niet overeen met de realiteit.

 

 

 

Hoe weerstand voorkomen wordt in een PMTO-sessie:

T:  We zijn dus met elkaar aan het kijken waardoor de kans groter wordt dat kinderen een instructie in een keer opvolgen. Je gaf aan dat Daan vaak de discussie opzoekt. In het vorige rollenspel merkten we dat discussie vaak leidt tot escalatie. Laten we nog eens wat uitproberen. Stel je bent een meisje van zeven jaar en je heet Marieke (Therapeut laat moeder wisselen van plek). Ik geef je een instructie en na negen seconden besluit Marieke het te doen. Tijdens die negen seconden ga jij me uitdagen of negeer je me en dan wordt het heel lastig voor mij om mijn mond houden. Let eens op hoe dat werkt voor jou als ik niet reageer?

M: OK, ik ben benieuwd.

T:  Marieke, ruim nu je speelgoed op, alsjeblieft? (Moeder wacht tien seconden en maakt dan aanstalten om op te ruimen.)

T:  Dat was lastig zeg toen je me negeerde om mijn mond te houden. Ik ben benieuwd hoe de instructie bij je overkwam nu ik niet reageerde?

M: Ik werd er ongemakkelijk van en vond het vervelend dat je bleef staan.

T:  Aha, dus je voelde de druk toenemen. Zorgde dit ervoor dat je het eerder ging doen?

M: Ja, misschien wel, het komt wel krachtig over. Poeh, ik zie het mezelf nog niet doen, want het maakt me laaiend als hij me negeert.

T:  Mmmmm, dus je zegt het is krachtig, maar inderdaad een mens wordt boos als hij wordt genegeerd. Laten we samen kijken wat je kan helpen om de tien seconden vol te houden. Wat zou je tegen jezelf in gedachten kunnen zeggen? Mij helpt het bijvoorbeeld om aan iets anders te denken.

 

Let in dit voorbeeld ook op de kwaliteit van het vraagproces van de therapeut. In het eerste voorbeeld nodigen de vragen van de therapeut de ouder uit tot het geven van negatief gekleurde uitspraken over het kind en over het rollenspel. In het tweede voorbeeld stimuleren de vragen van de therapeut de ouder tot nadenken, waarbij de therapeut vervolgens oprecht nieuwsgierig is naar het antwoord en daarop verder bouwt. Berger en van Everdingen (2006) noemen in hun onderzoeksrapport naar de positionering van PMTO ten opzichte van andere behandelingen dat PMTO zich kan profileren in de mate waarin de therapeutische houding een rol speelt in de behandeling.

     Nieuw aan deze behandeling is dat de therapeut zijn houding bijstelt en toetst aan de hand van een observatiesysteem, het Fidelity of Implementation (FIMP) Rating System (Knutson e.a., 2003). Het woord ‘fidelity’ houdt in dat twee constructen worden gemeten. Enerzijds kennis en toepassing van de kerncomponenten van PMTO en anderzijds competent gebruik van klinische, therapeutische en trainende vaardigheden (Forgatch e.a., 2005). Onderdeel van de methodiek is dat de therapeut zijn handelen opneemt op DVD en hiervan gedeelten terugkijkt, zowel individueel als in supervisie. De FIMP is ontwikkeld om therapeutisch handelen te scoren (in het kader van onderzoek en opleiding), waarderen en bij te stellen aan de hand van vijf dimensies, die hieronder kort worden aangestipt.

 

1. Kennis van PMTO

Bij deze dimensie toont de therapeut inzicht in de principes en het theoretisch model van sociaal-interactie leren, en gebruikt de therapeut de correcte technische procedures.

 

2. Structuur

De therapeut hanteert een balans in enerzijds het leiden van de bijeenkomst (helder plan en doelen voor ogen) en anderzijds responsiviteit ten aanzien van het gezin. De overgang tussen onderwerpen is soepel en het tempo is aangepast aan het gezin.

 

3. Didactische vaardigheden

Er is balans tussen verbale werkvormen en actieve werkvormen (rollenspel), waarbij de focus ligt op actieve werkvormen. De therapeut kiest voor interactieve benaderingen waarbij de ouders geactiveerd en versterkt worden en onafhankelijk gebruik kunnen maken van strategieën die effect hebben op het gedrag van hun kind.

 

4. Procesvaardigheden

Waar bij didactische vaardigheden het doel is om vaardigheden van de ouder sterker te maken, is bij procesvaardigheden het doel om een goede werkrelatie en een veilige sfeer te scheppen waarbinnen dit mogelijk wordt.

 

5 Algehele kwaliteit

Dit is een overkoepelende globale score van de mate waarin de therapeut PMTO competent uitvoert, tegemoet komt aan de vraag van ouders, de tevredenheid van ouders, de complexiteit van de problematiek en de groei die is bereikt middels de sessie.

 

De FIMP wordt gebruikt voor opleiding, onderzoek  en voor supervisie en het bijstellen van eigen handelen. De PMTO-opleiding bestrijkt ongeveer anderhalf jaar en certificering vindt plaats doordat de therapeut een vastgestelde gemiddelde score behaalt aan de hand van vier ingeleverde DVD’s. Onderzoek toont aan dat hoge FIMP-scores een grotere verandering in oudervaardigheden voorspellen (Forgatch e.a., 2005). Supervisie aan de hand van DVD’s en de FIMP is integraal onderdeel van de methodiek en noodzakelijk om gedragspatronen te keren zowel van kind en ouder als van de therapeut met de ouder. Opleider, supervisor en therapeut hanteren een parallel houding, gerelateerd aan de FIMP. Wanneer dezelfde houding in iedere laag wordt vastgehouden, is de kans het grootst dat de ouder deze houding gaat hanteren ten opzichte van het kind. Vaardigheden van de therapeut worden dus versterkt en met behulp van rollenspel worden een aantal mogelijkheden geoefend. Hierbij wordt de therapeut vaak in de rol van de ouder gezet, waardoor hij zich nog meer kan inleven en dit kan benutten in de volgende sessie. PMTO is niet zozeer een handleiding of protocol gedreven behandeling, maar een behandeling welke wordt bijgesteld door de observatie van therapeutisch handelen.

 

Complicerende factoren voor de behandeling van gedragsstoornissen

Steiner en Remsing (2007) stellen dat Parent Management Trainingen vaak bemoeilijkt worden door een grote uitval (vaak meer dan 50%), door persoonlijk-heidsproblematiek bij ouders en door de mate waarin ouders geweld gebruiken bij begrenzing. PMTO komt aan deze complicaties tegemoet.

 

Therapietrouw

Bij binnenkomst in de GGZ schrijven de ouders de oorzaak van de gedragsproble-men vaak aan het kind toe. Ze voelen zich vaak beschuldigd door hun omgeving en vragen om een heldere diagnose. PMTO streeft echter naar een snelle start van de behandeling, zonder tijd te verspillen aan het zoeken naar een DSM-classificatie. Vanaf het eerste contact tegemoet komen aan het doel dat ouders voor ogen hebben en aandacht besteden aan de verandering die ze willen bewerkstelligen, vormt de basis van de behandeling. Nock en Kazdin (2005) toonden aan dat het met name loont om in de eerste periode van de behandeling de therapietrouw en binding te vergroten. Dit doet de PMTO-therapeut door in te voegen, te ontschuldigen en intensief contact te onderhouden. Zo nodig belt hij de ouder de dag voor de afspraak ter herinnering, of wordt de behandeling dichter bij huis gegeven. Het doen van rollenspel met onvoldoende veiligheid, een te belerende of confronterende houding kan een beschamend effect hebben en ervoor zorgen dat ouders afhaken. De thera-peut gaat stellig uit van de deskundigheid en de krachten van de ouder op het gebied van zijn of haar eigen  kind. Op deze manier werken de deskundige op het gebied van gedragsproblemen (therapeut) en de deskundige op het gebied van het kind (de ouder) intensief samen om de gedragsproblemen van het kind te verminderen.

     Opvallend is dat vaders weinig betrokken worden in de behandeling van kinderen en jeugdigen binnen de GGZ, terwijl herhaaldelijk is aangetoond dat met name negativiteit en ineffectieve grenzen van vaders kunnen leiden tot gedragsproblemen bij kinderen (Patterson e.a., 1992; Mann & MacKenzie, 1996). Bij PMTO wordt de betrokkenheid van (stief)vaders gestimuleerd en vaak als voorwaarde gesteld voor de start van de behandeling.

     Allochtone kinderen, met name Marokkanen (en Turken), komen veel minder vaak in behandeling voor gedragsproblemen dan autochtone kinderen (Zwirs e.a., 2006). Dit terwijl minderjarigen uit etnische minderheidsgroepen oververtegen-woordigd zijn in het justitiële systeem (Loeber e.a., 2008). El Markai (2008) deed een kwalitatief onderzoek onder Marokkaanse cliënten die vroegtijdig afhaakten in de PMTO-behandeling en concludeerde dat het nuttig en nodig is om in het begin van PMTO veel tijd te besteden aan de onderwerpen migratie en integratie.

 

Psychopathologie bij de ouder

Psychopathologie bij een ouder, met name depressie bij de moeder, vormt een risicofactor in het beloop van de ontwikkeling van een antisociale gedragsstoornis bij een kind. Positieve oudervaardigheden vormen daarentegen een beschermende factor (Frick e.a., 1992; Chronis e.a., 2007). DeGarmo e.a. (2004) toonden aan dat dertig maanden na de PMTO-behandeling er een groot verband is tussen de afname van externaliserend gedrag en afname van depressie bij de ouder. Het versterken van opvoedingsvaardigheden kan een enorme omslag betekenen in hoe de ouder over zichzelf denkt en hoe hij of zij denkt greep te hebben op de omgeving. Patterson (2005) concludeert hieruit dat veranderingen in gedrag van een familielid de cognities en affecties van andere familieleden veranderen. Prinzie e.a. (2008) weerlegden de opvatting van het sociaal-interactie leermodel en beweren dat psychopathologie naast een indirect effect ook een direct effect kan hebben. Gerdes e.a. (2007) pleiten ervoor om in Parent Management Training ook een aantal sessies direct te besteden aan cognitieve en affectieve interventies gericht op de pathologie van de ouder.

     Zoals eerder genoemd is PMTO maatwerk. Diepgewortelde kerncognities en affecties die ten grondslag liggen aan het handelen kunnen direct focus zijn van de behandeling. Zij worden in kaart gebracht, op waarheid getoetst en er wordt gekeken hoe de ouder hier minder last van kan hebben. Wanneer er sprake is van psycho-pathologie bij ouders speelt er vaak tegenoverdracht en wordt er een beroep gedaan op de therapeut om deze te verdragen en te hanteren in de sessie. Terugkijkend naar sessies worden parallelprocessen geobserveerd: waar de ouder machteloos is naar het kind wordt de therapeut machteloos jegens de ouder, waar de ouder in strijd is met zijn kind, komt de therapeut in strijd met de ouder. Het terugkijken van DVD’s is een instrument dat de therapeut hierbij de nodige ondersteuning biedt.

 

 

 

Grenzen stellen met geweld

In de klinische praktijk komt het vaak voor dat er tijdens de therapie wordt gesignaleerd dat kinderen geslagen worden, dat er een riem aan te pas komt of dat ouders geslagen worden door hun kind. Een eerste vereiste is dat deze signalen besproken worden met het multidisciplinair team. Gezamenlijk kan dan een inschatting worden gemaakt van de ernst van de mishandeling en kan indien nodig de Raad van de Kinderbescherming worden ingeschakeld. PMTO kan deze patronen keren, maar afhankelijk van de ernst, moet de behandeling soms tijdelijk onder-broken worden en moet een crisisplan worden ingesteld. Hierbij wordt veelal gebruik gemaakt van de principes van Signs of Safety (Van de Kraats e.a., 2008), die nauw aansluiten bij de PMTO-principes.

 

Belang en de onderbouwing van PMTO

PMTO wordt gedreven door observatie van handelen, gedrag en vaardigheden. Het berust op een stevig fundament en veelbelovende wetenschappelijke onderzoeken liggen in het verschiet. De afgelopen jaren zijn er reeds verschillende (gerando-miseerde) studies uitgevoerd naar het effect van PMTO. De eerste gerandomiseerde studie liet bij 19 jongens en meisjes met agressief gedrag een significante afname (63 vs 17%) van gedragsproblemen zien (Patterson e.a., 1982). Een later gerandomi-seerd onderzoek onder 238 zonen van net gescheiden alleenstaande moeders toonde aan dat een toename van probleemgedrag werd voorkomen (Martinez & Forgatch, 2001), schoolresultaten verbeterden (Forgatch & DeGarmo, 2002), delinquentie verminderde na drie (DeGarmo & Forgatch, 2005) en na negen jaar (Forgatch e.a., 2007). Ogden & Amlund Hagen (2008) onderzochten 112 Noorse kinderen met een antisociale gedragsstoornis en wezen hen willekeurig toe aan PMTO of aan een reguliere behandeling (o.a. systeemtherapie, gedragstherapie, cognitieve therapie, humanistische existentiële therapie). Deelname aan de PMTO-behandeling verbeterde het grenzen stellen door zowel vaders als moeders en resulteerde in meer gehoorzaamheid van het kind en een vermindering van externaliserende problematiek significant meer dan bij de reguliere behandeling. Dit onderzoek onderbouwt de generalisatie en transportatie van PMTO. In een overzichtsartikel van Brestan en Eyberg (1998) werden 82 onderzoeken naar behandelingen van antisociale gedragsstoornissen geëvalueerd. PMTO kwam als een van de twee meest effectieve en succesvolle behandelmethoden naar voren.

     Bij PMTO wordt standaard bij de start van de behandeling en na zes maanden een aantal meetinstrumenten afgenomen, waaronder vragenlijsten( CBCL, TRF en de NOSI), ouder-kind interactie observaties en telefonische afname van geobserveerd gedrag. Daarmee is effectmeting een integraal onderdeel van de behandeling en kan de effectiviteit van de behandeling voor zowel therapeut als ouder inzichtelijk worden gemaakt. Daarnaast kunnen deze gegevens  te allen tijde gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek.

     Momenteel lopen twee grote gerandomiseerde controle studies om de effectiviteit van PMTO in Nederland te onderzoeken. De Maastrichtse studie vergelijkt bij 228 kinderen met een gedragstoornis PMTO met het reguliere aanbod. Deze studie is vergelijkbaar met het Noors onderzoek. Daarnaast onderzoekt het VU Medisch Centrum het effect van PMTO in vergelijking met reguliere behandeling bij 80 Marokkaanse kinderen (merendeels in aanraking gekomen met justitie).

     Verschillende studies hebben aangetoond dat de -maatschappelijke kosten gerelateerd aan kinderen met gedragstoornissen hoog zijn. Scott e.a. (2001) volgden 142 kinderen uit de binnenstad van Londen van hun tiende levensjaar tot in de volwassenheid. Zij concludeerden dat de kosten van onderwijs, pleegzorg, verblijf en misdaad aanmerkelijk hoger waren bij kinderen met gedragsstoornissen, dan bij kinderen met milde gedragsproblemen. In een latere studie toonden Romeo e.a. (2006) aan dat hoe ernstiger de gedragsproblemen en hoe meer er sprake is van hyperactiviteit, hoe groter de kosten. Recentelijk pleitten Loeber e.a. (2008) voor een verschuiving van aandacht van adolescente jongeren naar kinderen, en van late interventies naar vroege vormen van intensieve preventie van gedragsproblemen - en daarmee een daling in de kosten. Zij doen een aanbeveling voor theoretisch en empirisch degelijk onderbouwde en onderzochte behandelingen, waaronder PMTO. Aan de Universiteit van Groningen start een onderzoek naar de relatie tussen de kosten en de effectiviteit van PMTO.

 

Conclusie

De behandeling van gedragsstoornissen is een uitdaging. Het hangt af van de ernst van de gedragsproblematiek en het moment waarop men ingrijpt, welke interventie het meest effectief zal zijn. Een trapsgewijs aanbod van mildere interventies naar meer intensieve interventies, aangepast aan leeftijd en ingrijpend op verschillende niveaus, kan hieraan tegemoet komen. Wetenschappelijk onderzoek kan als leidraad dienen bij keuzes in de klinische praktijk.

     Voor ernstige gedragsproblemen bij kinderen tussen de vier en twaalf jaar, voorkomend in complexe problematische gezinssituaties, is sinds drie jaar PMTO beschikbaar. Het is een zeer intensieve behandeling, waarbij van ouders een aanzien-lijke investering wordt gevraagd. Ouders zijn echter degenen die meer dan wie dan ook deze investering over hebben voor hun kind. Zeker als al na een aantal sessies het effect merkbaar is en kleine successen worden geboekt. De gebruikte technieken zowel qua opvoedingstrategieën als qua therapeutische processen berusten op decennialang onderzoek, theorievorming en behandeling van kinderen met gedrags-stoornissen.

     PMTO is een behandeling die criminaliteit op latere leeftijd kan voorkomen. Het is een behandeling in ontwikkeling. Ten eerste doordat therapeuten zichzelf bijsturen aan de hand van observaties van hun eigen gedrag en aan de hand van de effectmetingen per gezin. Ten tweede doordat de praktijk en wetenschappelijk onderzoek de behandeling voortdurend bijstellen en scherp houden. Tot slot omdat antisociaal gedrag bij kinderen hardnekkig is en vraagt om een creatief, doordacht en voortdurend op maat gesneden antwoord.

 

Samenvatting

Dit artikel geeft een overzicht van de wijze waarop Parent Management Training Oregon (PMTO), als behandelmethode effectief is om ernstige gedragsproblemen bij kinderen tussen de vier en twaalf jaar te verminderen. Er bestaat vaak een direct verband tussen gedragsstoornissen in de kindertijd en gewelddadige criminaliteit op latere leeftijd. Zo vroeg mogelijk ingrijpen is noodzakelijk om dit ontwikkelings-traject te keren. PMTO berust op het Sociale Interactie Leermodel, ontwikkeld door Gerald Patterson, waarin dwingende escalerende interactiepatronen vervangen worden door sterke opvoedingsstrategieën. Het is een vorm van mediatietherapie waarbij ouders individueel aan de slag gaan met een therapeut gedurende een uur in de week met tussentijds telefonisch contact. De therapeutische houding vormt het belangrijkste instrument om gedragsverandering te bewerkstelligen, ouders te activeren, tegenoverdracht en weerstand te hanteren en maatwerk te leveren. Deze houding wordt bijgesteld, ondersteund en getoetst met behulp van een hiervoor speciaal ontwikkeld systeem, genaamd de Fidelity of Implementation (FIMP), dat de kwaliteit van de behandeling bewaakt. De methodiek is in buitenlandse studies herhaaldelijk effectief gebleken. In Nederland  vormt onderzoek een integraal onderdeel van de behandeling, waarbij veelbelovende resultaten worden verwacht.

 

 

Literatuur

Berger, M., & van Everdingen, J. (2006). De positionering van PMTO ten opzichte van andere intensieve ouderinterventies in Nederland. Utrecht: NIZW.

Brestan, E.V. & Eyberg, S.M. (1998). Effective psychosocial treatments of conduct-disordered children and adolescents: 29 years, 82 studies, and 5,272 kids. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 2, 180-189.

Chamberlain, P. (1990). Cooperative Evaluation of Specialized Foster Care for serious delinquent youths: A first step. Community Alternatives: International Journal of Family Care, 2, 2, 21-36.

Chronis, A.M., Lahey, B.B., Pelham, W.E. Jr, Williams, S.H, Baumann, B.L., Kipp, H., Jones, H.A. & Rathouz, P.J. (2007). Maternal depression and early positive parenting predict future conduct problems in young children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Developmenten Psychology, 43, 1, 70-82.

Crone, D.A. & Horner, R.H. (2003). Building positive behavior support systems in schools: Functional behavioral assessment. New York: The Guilford Press.

DeGarmo, D.R., Patterson, G.R. & Forgatch, M.S. (2004). How do outcomes in a specified parent training intervention maintain or wane over time? Prevention Science, 5, 2, 73-89.

DeGarmo, D.S. & Forgatch, M.S. (2005). Early development of delinquency within divorced families: Evaluating a randomized preventive intervention trial. Developmental Science, 8, 229-239.

Dishion, T.J. & Patterson, G.R. (2006). H13: The development and Ecology of Antisocial Behavior in Children and Adolescents. In D.J. Cohen, D. Cicceti (Eds.), Developmental Psychology, Vol.3.  New York: Wiley, 503-541.

El Markai, M. (2008). Hoe bereiken we en behouden we Marokkaanse gezinnen in PMTO? Amsterdam: TNO/ Kwaliteit van Leven / De Bascule.

Forgatch, M.S. & DeGarmo, G.R. (2002). Extending and testing the social interaction learning model with divorce samples. In J.B. Reid, G.R. Patterson & Sneider (Eds.), Antisocial behavior in children and adolescents: A developmental analysis and model for intervention. Washington, DC: American Psychological Association, 235-256.

Forgatch, M.S. ,Patterson, G.R. & DeGarmo, D.S. (2005). Evaluating fidelity: Predictive Validity for a measure of Competent Adherence to the Oregon Model of Parent Management Training. Behavior Therapy, 36, 3-13.

Forgatch, M.S., Patterson, G.R., DeGarmo, D.S., & Beldavs, Z.G. (2007). Nine years and counting: An efficacious delinquency prevention program. Manuscript submitted for publication.

Frick, P.J., Lahey, B.B., Loeber, R., Stouthamer-Loeber, M., Christ, M.A. & Hanson, K. (1992). Familial risk factors to oppositional defiant disorder and conduct disorder: parental psychopathology and maternal parenting. Journal of Consulting Clinical Psychology, 60, 1, 49-55.

Gerdes, A.C., Hoza, B., Arnold, L.E., Pelham, W.E., Swanson, J.M., Wigal, T. & Jensen, P.S. (2007). Maternal depressive symptomatology and parenting behavior: exploration of possible mediators. Journal of Abnormal Child Psychology, 35, 5, 705-714.

Gewirtz, A., Forgatch, M.S. & Wieling, L. (2008). Parenting practices as potential mechanisms for child adjustment following mass trauma. Journal of Marital and Family Therapy, 34, 2, 177-192.

Kazdin, A.E. (1993). Treatment of conduct disorder: Progress and directions in psychotherapy research. Development and Psychotherapy, 5, 277-310.

Kazdin, A.E. (2003). Problem-solving skill training and parent management training for conduct disorder. In A. E. Kazdin & J.R. Weisz (Eds.), Evidence based psychotherapies for children and adolescents. New York: Guilford Press, 241-262.

Kazdin, A.E. (2005). Parent Management Training: Treatment for Oppositional, Aggressive, and Antisocial Behavior in Children and Adolescents. New York: Oxford University Press.

Knutson, N., M., Forgatch, M.S., Rains, L.A. (2003). Fidelity of Implementation Rating System (FIMP): The training manual for PMTO. Eugene: Oregon Social Learning Center.

Kraats van de, E.B., Coelman, F.J.G., & Lindauer, R.J.L. (2008). Signs of Safety bij Multiprobleem/gezinnen in een gedwongen kader. Kinder en Jeugdpsychotherapie, 35, 3.

Loeber, R.N., Slot, N.W., Van der Laan, P., & Hoeve, M. (2008). Tomorrow’s criminals: The development of Child Delinquency And Effective Interventions. Factsheet kindermisdaad, van Lieshout, M. Amsterdam: Amsterdams Centrum voor kinderstudies/ VU.

Mann, B.J. & MacKenzie, E.P. (1996). Pathways among marital functioning, parenting behaviors, and child behavior problems in school- age boys. Journal of Clinical Child Psychology, 25, 183-190.

Nock M.K. & Kazdin A.E. (2005). Randomized Controlled Trial of a Brief Intervention for Increasing Participation in Parent Management training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 5, 872-879.

Ogden, T., & Hagen, K.A. (2008). Treatment effectiveness of Parent Management Training in Norway: A randomized controlled Trial of children with conduct problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 607-621.

Patterson, G.R. (1965). Parents as dispensers of aversive stimuli. Journal of Personality and Social Psychology, 2 6, 844-851.

Patterson, G.R., Chamberlain, P., & Reid, J.B. (1982). A comparative evaluation of a parent- training program. Behavior Therapy, 13, 638-650.

Patterson, G.R., & Forgatch, M.S. (1985). Therapist behavior as a determinant for client noncompliance. A paradox for the Behavior Modifier. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 846-851.

Patterson G.R., & Forgatch, M.S. (1990). Initiation and maintenance of processes disrupting single mother families. In G.R. Patterson (Ed.) Depression and aggression in family interaction. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum, 209-245.

Patterson, G.R., Reid, J.B. & Dishion, T.J. (1992). A Social Interactional Approach: IV. Antisocial boys. Vol.4, Eugene, OR: Gastalia.

Patterson, G.R., & Chamberlain, P. (1994). A functional analysis of resistance during parent training therapy. Clinical Psychology, 1, 53-70.

Patterson, G.R. (2005). The next generation of PMTO models. Behavior Therapist, 28, 2, 25-32.

Patterson, G.R., & Forgatch, M.S. (2005). Parents and adolescents living together; Part I. The basics. Champaign, IL: Research Press.

Prinzie, P., Decovic, M. & Reitz, E. (2008). Ouderlijke persoonlijkheid, opvoeding en probleemgedrag, Kind en Adolescent, 29, 1.

Reid, J.B., Patterson, GR. & Snyder, J. (2002). Antisocial behavior in children and adolescents: A developmental analysis and model for intervention. Washington, DC: American Psychological Association.

Romeo, R., Knapp, M., & Scott, S. (2006) Economic cost of severe antisocial behavior in children- and who pays it. British Journal of Psychiatry, 188, 547-553.

Scott, S. (1998). Fortnightly review: aggressive behavior in childhood. British Medical Journal, 316, 202-206.

Scott, S., Knapp, M., & Henderson, J. (2001) Financial Cost of social exclusion: follow up study of antisocial children into adulthood. British Medical Journal, 323, 1-5.

Sholevar G.P., (2001). Family therapy for conduct disorder. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 10, 3, 501-17.

Snyder, J.J., Cramer, A., Afrank, J. & Patterson, G.R. (2005). The contributions of ineffective discipline and parental hostile attributions of child misbehavior to the development of conduct problems at home and school. Developmental Psychology, 41, 30-41.

Steiner, H., & Remsing, L. (2007). Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Oppositional Defiant Disorder. Journal of American Academic Child and Adolescents Psychiatry, 46, 1, 126-41.

Stoolmiller, M., Duncan, T., Bank, L. & Patterson, G.R. (1993). Some problems and solutions in the study of change: significant patterns in client resistance. Journal of consulting and clinical Psychology, 61, 6, 920-928.

Wymbs, B.T., Pelham, W.E. Jr, Molina, B.S., Gnagy, E.M., Wilson, T.K. & Greenhouse, J.B. (2008). Rate and predicators of divorce among parents with youth with ADHD. Journal of Consulting Clinical Psychology, 76, 5, 735-44.

Zwirs, B.W.C., Burger, M.A. , Schulpen, T.W.J. & Buitelaar, J.K. (2006). Different Treatment Thresholds in Non-Western Children With Behavioral Problems. Journal of the American Academy Child Adolescent Psychiatry, 45, 476-483.