‘Het is heel eenvoudig: je ziet alleen maar goed met je hart. Het belangrijkste is onzichtbaar voor de ogen.’

De kleine prins (Antoine de Saint-Exupéry, 1943)

 

Inleiding

Diagnostiek en behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is steeds vaker klachtgericht. De tijd dat er eerst een half jaar onderzoek werd gedaan alvorens te interveniëren lijkt voorbij. Steeds vaker wordt kortdurend en waar mogelijk protocollair gewerkt. Echter, een deel van de kinderen komt snel weer in de zorg terug. De behandeling beklijft niet, de klachten verschuiven, of nog erger: het kind krijgt nog meer klachten. Analyses van vastgelopen behandelingen of heraanmel-dingen bij draaideurpatiënten maken duidelijk dat de focus vaak slechts op één klacht lag en dat niet of onvoldoende werd begrepen hoe deze klacht samenhangt met het functioneren van het gezin. Uitgangspunt is dat problemen pas blijvend kunnen worden opgelost als er op twee niveaus tegelijkertijd gewerkt wordt, namelijk op klachtniveau en op interpersoonlijk niveau tussen ouders en kind (Bakker & Muller, 2004).

     Het is dan ook wenselijk om aan het begin van een diagnostisch proces te beoordelen of een klacht op zichzelf staat - en dus op klachtniveau behandeld kan worden - of dat deze ook speelt op interactioneel niveau, bijvoorbeeld omdat de relatie met ouders erg onder druk is komen te staan door de problemen van het kind, of dat er sprake is van een kluwen van problemen waarbij de klacht mogelijk een uiting is geworden van ernstige verstoringen in de interpersoonlijke relatie met ouders. De vraag is daarbij of de klachten van het kind of van de ouders mogelijk samenhangen met een verstoorde hechtingsrelatie.

     De klachten van een kind worden in de DSM-classificatie vooral ondergebracht op As I. As IV en V zijn bedoeld om problemen meer in de context te beschouwen. Ze geven echter geen inzicht in de aard, betekenis en dynamiek van de klachten. De DSM schiet hierin dus tekort. Een classificatiemodel waarbinnen de problemen in de interacties van kinderen en hun ouders beter kunnen worden begrepen vormt dan ook een belangrijke aanvulling.

     Binnen de theorie over gehechtheid en Mentaliseren Bevorderende Therapie (die daar voor een groot deel op is gebaseerd) is veel kennis ontwikkeld over verschil-lende hechtings- en omgangspatronen tussen ouders en kinderen. In dit artikel beschrijven we hoe de observatie en analyse van een veilige en een onveilige ouder-kindinteractie, in relatie tot de kwaliteit van het mentaliserend vermogen van ouders, kan leiden tot verbetering van de diagnostiek en van de indicatiestelling voor verdere behandeling.

 

Mentaliseren

Om als mens met anderen te kunnen samenleven en samenwerken is sociaal bewustzijn nodig: het besef dat de ander een eigen ervaringswereld heeft en vanuit die wereld handelt, en dat een ieder vanuit de eigen ervaringswereld omgaat met die van de ander. Dit geeft sturing aan ons gedrag: het behelst onze wensen, gevoelens, fantasieën, verwachtingen, meningen, gedachtespinsels en behoeften. Deze belevingswereld wordt opgebouwd in de omgang met belangrijke anderen (Stern, 1995). Meer proberen te begrijpen van de innerlijke wereld van anderen en van zichzelf, betekent begrijpen dat menselijk gedrag oorzaak en gevolg kent. Dit leidt tot beter kunnen anticiperen op nieuwe situaties en beter kunnen voorspellen wat gaat komen. Dit vaak impliciete proces van betekenisverlening aan het gedrag van de ander en zichzelf is mentaliseren (Muller & Ten Kate, 2008). Mentaliseren wordt door Fonagy (Fonagy e.a., 2002) omschreven als: ‘Impliciet en expliciet het gedrag van anderen en van zichzelf kunnen interpreteren als betekenisvol, op basis van gerichte mentale processen.’ In een ouder-kindrelatie betekent dit dat de ouder het besef heeft dat zijn of haar kind een eigen binnenwereld heeft met eigen gevoelens, behoeftes en gedachten, en dat de ouder vanuit de kennis en intuïtie over deze binnenwereld in combinatie met zelfkennis kan reageren op een kind. Hierbij is van belang dat de ouder de gevoelens van het kind kan herkennen en kan spiegelen, en in staat is te ervaren dat de gevoelens van het kind anders zijn dan de eigen gevoelens.

Een veilige hechtingsrelatie: beschermende factor voor de ontwikkeling van een kind

In de vroege hechtingsrelatie met de ouder ontwikkelt het kind een innerlijk schema over zichzelf, de ander en de relatie tussen hen. Als een kind in de vroege kindertijd ervaart dat zijn behoeften doorgaans worden gehonoreerd, creëert het een beeld van de opvoeder als beschikbaar en een beeld van zichzelf als ‘de moeite waard’ (Sroufe, 1988). Ook het vermogen om te mentaliseren wordt ontwikkeld in relatie met de ander. Het kind leert gevoelens en behoeften herkennen en verwoorden doordat de ouder gebaren en woorden geeft aan wat er speelt bij het kind (Fonagy e.a., 2002; Fonagy, 2001). Het kind leert daarnaar te handelen.

     Onderzoek heeft aangetoond dat goede mentaliserende capaciteiten van ouders die het vermogen hebben tot reflecteren over eigen en andermans mentale toestanden, de grootste kans geven op veilig gehechte kinderen, zelfs wanneer de feitelijke omstandigheden ongunstig zijn, zoals in een eenoudergezin, bij criminaliteit, werkeloosheid of psychische ziekte van de ouder (Slade, 1999). Veilige gehechtheid leidt tot een ‘autonoom kind’: het kind voelt zich veilig en geborgen, zit lekker in zijn vel, ervaart dat het zichzelf kan toevertrouwen aan de ander, ontwikkelt vertrouwen in de ander, heeft door de adequate reacties van de ander zichzelf leren (aan)voelen, ontwikkelt een positief zelfbeeld, leert pijn, verdriet of problemen te verdragen en te delen, durft zich los te maken van ouders en te ontdekken wie het zelf is, leert ook rekening te houden met anderen en is zelf uiteindelijk in staat om creatief eigen oplossingen te vinden voor problemen.

     De ouder ontwikkelt in de ouder-kindrelatie ook een schema over zichzelf als opvoeder, over het kind en over hun relatie. Als de ouder doorgaans ervaart dat hij of zij de behoeften van het kind goed aanvoelt, dat het kind zich door de ouder laat troosten, dat het kind positief op de ouder reageert en enigszins voldoet aan de verwachting die de ouder had, ontwikkelt de ouder een schema over zichzelf als een competente ouder, over het kind als een lief kind en over hun relatie als soepel en ontspannen. De openheid en zorg van de ouder wordt gehonoreerd door het gedrag van het kind en er ontstaat een wederzijdse afstemming. Bewezen is dat de hechtingservaringen van de ouder met diens eigen ouders van grote invloed zijn op de hechtingstijl die zij naar hun kind zullen ontwikkelen en dat er tevens een hoge mate van correlatie bestaat tussen hun eigen hechtingstijl en die van hun kind. (Bakermans-Kranenburg & Van IJzendoorn, 2004). Ook voor de ouder geldt dat deze ervaringen een filter vormen waarbinnen nieuwe ervaringen worden beleefd en geïnterpreteerd.

     Veilige ouders zijn ouders die verantwoordelijkheid nemen voor hun kind, kunnen geven, beschikbaar zijn, meelevend en steunend zijn, duidelijk kunnen optreden, om uiteindelijk het ‘kind’ los te laten in het vertrouwen dat het zich zal redden in deze samenleving. Ze hebben voldoende vertrouwen in zichzelf, waarbij zij een reële inschatting kunnen maken over zichzelf als ouders en ook in staat zijn over zichzelf na te denken en bijvoorbeeld de invloed van hun eigen (traumatische) jeugdervaringen te erkennen (Main & Goldwyn, 1984). Ze hebben vertrouwen in hun kind en raken niet snel angstig als zaken anders lopen dan ze hadden verwacht. Ze zijn in staat congruent te reageren op hun kinderen waardoor ze eenduidig zijn in hun manier van communiceren. Tevens zijn ze in staat de gevoelens van hun kinderen te spiegelen en er woorden aan te geven. Ze kunnen zich voldoende verplaatsen in hun kind en denken over het kind op een overwegend liefdevolle manier, waarbij ze kunnen erkennen dat het kind ook moeilijke of minder leuke kanten heeft. Deze ouders hebben kortom een veilig intern werkmodel ontwikkeld (o.a. Zevalkink 2005) en kunnen voldoende mentaliseren.

 

Onveilige gehechtheid: risicofactor voor de ontwikkeling van een kind

Ouders die door hun kind als onveilig worden beleefd, hebben vaak moeite om er continu de verantwoordelijkheid voor te nemen. Dit kan zich uiten op verschillende manieren, en verschillende oorzaken hebben. Zij kunnen zelf zo bezet zijn door eigen problemen dat ze geen oog meer kunnen hebben voor de behoeften van hun kind, waardoor ze onbereikbaar of onvoorspelbaar worden voor het kind (Allen e.a., 2008). Andere ouders, die zelf veel te kort zijn gekomen, nemen te veel in de relatie en zijn minder in staat te geven. Sommigen zijn controlerend of dwingend en geven het kind niet de ruimte die nodig is om zich te ontwikkelen. Er zijn ook ouders die zelf als kind zo veel tekort zijn gekomen, dat ze ofwel als reactie het kind te veel willen geven en geen grenzen kunnen stellen en dus verwaarlozen door verwennen, ofwel niet in staat zijn het kind de aandacht te geven die het nodig heeft. Ouders kunnen in hun onmacht soms afwijzend en bedreigend zijn in het contact. Deze ouders hebben een wankel zelfvertrouwen en raken sneller angstig als zaken niet lopen zoals ze verwachten. Zij zijn vaak niet goed in staat de gevoelens van hun kinderen aan te voelen en van betekenis te voorzien. Bijvoorbeeld: een heel gespannen kind bijt voortdurend op zijn nagels en wipt op zijn stoel tijdens een eerste gesprek met een hulpverlener. De ouder interpreteert het gedrag als opstandig en zegt dat het moet stoppen met nagelbijten en stil moet zitten. Als dit niet gebeurt, zegt de ouder tegen de hulpverlener dat het kind nooit luistert en er alles aan doet om de moeder dwars te zitten. Door zo’n houding komt het mentaliserend vermogen bij deze kinderen minder goed op gang. Zij leren niet aanvoelen wat er in hen omgaat en leren onvoldoende woorden geven aan lichamelijke en emotionele sensaties.

     Sommige ouders hebben geregeld irreële verwachtingen van de mogelijkheden van het kind, waardoor zij ofwel te veel voor het kind doen en het kind weinig ruimte geven, ofwel erg weinig beschikbaar zijn en het kind te veel aan zichzelf overlaten. Lastig is het als ouders zich weinig of niet bewust zijn van hun eigen waarnemingsfouten of van hun irreële eisen aan zichzelf of het kind.

     Onveilige gehechtheid kan leiden tot vermijdende, angstige, gepreoccupeerde of gedesoriënteerde kinderen. Het kind ontwikkelt een instabiel beeld van anderen en van zichzelf, het durft niet (of alleen soms) op anderen te vertrouwen, vertrouwt zichzelf niet, is onzeker, leert emoties niet te verdragen of kan ze niet delen, en vermijdt het voelen van emoties. Het durft zich niet los te maken en zelfstandig te zijn, heeft moeite zich in de ander te verplaatsen en rekening met hem te houden, en wordt geen zelfstandig, creatief, onafhankelijk mens. Het mentaliserend vermogen kan zich bij onveilig gehechte kinderen maar gedeeltelijk ontwikkelen, omdat zij een vervormd of instabiel beeld van hun ouders hebben en doorgaans niet goed hebben leren omgaan met stress (Hüther,1997; Allen e.a., 2008).

     Ouders met een onveilige hechtingsstijl kunnen de emoties van hun kind dus vaak niet goed herkennen doordat ze beperkt sensitief en beschikbaar zijn, waardoor hun kind niet leert bepaalde emoties te verdragen en geen gebaren en woorden leert om gevoelens te herkennen en te benoemen, en waardoor hun spanning niet gereguleerd wordt. Deze ouders zijn minder goed in staat het kind emotioneel gerust te stellen. Doordat affecten niet of onvoldoende gereguleerd zijn, blijft bij deze kinderen de spanning vaak hoger dan normaal. Zij blijven te lang zitten met on-begrepen onlustgevoelens, die ze ook kunnen gaan verbinden met de aanwezigheid van de ouders. Hierdoor wordt het proces van veilige hechting aan de ouders geremd. Immers, ouders worden niet meer ervaren als een veilige haven. Het gevaar is dan dat kinderen zich afkeren en geen hulp en troost meer zoeken en een vermij-dende hechtingsstijl ontwikkelen. Als de beschikbaarheid van de ouders erg onvoor-spelbaar is, is de kans groot dat het kind zich juist heel erg op de ouders gaat richten om zelf de beschikbaarheid in stand te houden, waardoor de eigen ontwikkeling stagneert. Het gevoel van veiligheid wordt belemmerd omdat het kind niet goed heeft geleerd van de ouders hoe met spanning om te gaan. Dit verhoogt het gevoel van machteloosheid en controleverlies. Het kind kan dan in een negatieve spiraal terechtkomen, onduidelijke signalen uitzenden, waardoor het voor de opvoeder weer moeilijker kan worden het kind goed aan te voelen, te begrijpen en de juiste steun en hulp te geven. De onmacht van de ouder wordt dan versterkt, hetgeen ook weer zal doorwerken in de reacties op het kind.

     Ouders met een onveilige hechtingsstijl zeggen vaak vertrouwen in zichzelf als ouder te hebben, waarbij opvalt dat zij hun eigen rol idealiseren ofwel niet kunnen staven met gedragsvoorbeelden. Ze kunnen echter ook een openlijk negatief beeld hebben van zichzelf als ouder, waarbij opvalt dat er in zwart-wittermen gesproken wordt. Daarnaast over- of onderschatten ze de mogelijkheden van het kind en nemen ze de intenties van het kind niet goed waar. Deze ouders zijn minder in staat om hun eigen valkuilen in het contact onder ogen te zien (Geenen, 2007). Het gevaar is dat zij hun eigen (soms verwarde) gevoelens toeschrijven aan hun kind en het hiermee belasten. Als verdediging tegen mogelijk pijnlijke herinneringen of gevoelens kunnen deze ouders gevoelens van zichzelf of die van het kind devalueren of mini-maliseren. Ze ontkennen de eventueel negatieve invloed van deze gevoelens op de interactie. Aan de andere kant zijn er ook ouders die juist erg overspoeld raken door eigen gevoelens en daardoor zo bezet zijn dat ze de gevoelens van hun kinderen niet meer kunnen aanvoelen of zien. Zij hebben vaak moeite met het maken van een goed onderscheid tussen heden en verleden en met het onderscheiden van hun eigen gevoelens en die van hun kind.

     Onveilig gehechte ouders zijn dus vaak incongruent in hun manier van doen, waardoor hun kinderen in de war kunnen raken. Het kind voelt dan wel aan dat er iets niet klopt, maar begrijpt niet wat nou de echte boodschap is. Een vader is bijvoorbeeld buitensporig boos op zijn kind, wanneer het een kleine fout maakt. Maar als hij in de schrik over deze heftigheid van zijn eigen boosheid roept ‘ik vind je echt heel lief’, dan ziet het kind een boze en geschrokken mimiek, en hoort een bozige stem van haar vader die zegt dat ze lief is. Omdat de vader dan nog zo gevangen is in zijn eigen spanningsveld, heeft hij op dat moment ook geen oog voor de verwarde gevoelens van het kind en wordt de spanning van het kind niet opgelost.

     Andere ouders die zelf weinig empathie hebben ervaren en weinig uitwisseling hebben gehad met hun ouders, kunnen moeite hebben zich in te leven in het perspec-tief van de ander. Zij denken snel dat het kind hetzelfde zal voelen als zij zelf. Vaak is er in het contact tussen deze ouders en hun kinderen weinig uitwisseling en speelsheid, waardoor de mogelijkheid om zich in spel in te leven in andere rollen of zich te verplaatsen in hoe een ander zich voelt, niet goed op gang komt.

     Onveilig gehechte ouders communiceren vaak indirect. De gevoelsmatige toon kan beschuldigend of afwijzend zijn en er is soms sprake van voorwaardelijke acceptatie. Negatieve gevoelens worden soms vermeden, maar ook wel niet begrensd en uitvergroot. Aan het gedrag van het kind worden vaak ofwel geen grenzen gesteld, of juist het heel dwingende grenzen, waarbij er soms sprake kan zijn van machtsmisbruik zoals bij mishandeling of slaan. Deze ouders hebben vaak ook moeite om te onderhandelen met hun kind.

 

Een continuüm van gehechtheidgedragingen tussen ouders en kind

Ouders zijn meestal niet alleen maar veilig of onveilig in hun manier van doen naar hun kinderen, en zijn soms wel en soms ook niet meer mentaliserend. In de diagnostiek is het wezenlijk om te onderzoeken waarin ouders nog wel competent zijn, waarin ze nog wel een veilige adequate ouder zijn, en wanneer niet meer. Nagaan hoe de hechting zich heeft ontwikkeld door een zorgvuldige anamnese is belangrijk om beschermende als risicofactoren in kaart kunnen brengen. Hieronder presenteren wij een model voor de diagnostiek van de hechtingsrelatie tussen ouders en kinderen en het mentaliserend vermogen van ouders. Dit model omvat vier belangrijke niveaus (Kobak & Esposito, 2004; Jacobs, 1997; Sroufe, 1988; Bakker & Muller, 2004).

 

1 Klachtniveau

Wat is de klacht van het aangemelde kind, wanneer doet het zich voor en wanneer niet? Wat zijn specifieke kindfactoren (zoals bijvoorbeeld temperament, IQ, ziektes) gerelateerd aan de klacht? Welke stressoren van het kind kunnen meespelen in de relatie met de ouders, zoals traumatische ervaringen, overlijden van een gezins- of belangrijk familielid, de komst van een nieuw broertje of zusje of een verhuizing.

 

2 Persoonlijk niveau van de ouder

Hoe ziet het interne werkmodel van ouders over zichzelf als ouder, over hun kind en over de relatie eruit? Deze informatie kan verkregen worden in het contact met de ouders.

 

3 Metacognitief niveau van de ouders

In hoeverre is een ouder in staat tot introspectie en kan hij of zij bijvoorbeeld een intern werkmodel bijstellen naar aanleiding van informatie over de toestand van het kind of aan de hand van begrip over eigen ouderschap?

 

4 Interpersoonlijk niveau

Welk interactiepatroon hebben de ouders met het kind wat valt op in de omgang, hoe verloopt de interactie en communicatie tussen ouders en kind. In welke mate kunnen ouders en kinderen mentaliseren? Om een duidelijk beeld te krijgen van het interactiepatroon van ouders en kinderen kan gebruik gemaakt worden van onder-staande checklist van de ouder-kindinteractie, met aandacht voor het mentaliserend vermogen van ouders.

I Voelen de ouders/opvoeders zich in staat om verantwoordelijkheid te dragen en om voor de basisvoorzieningen die het kind nodig heeft te zorgen, zoals een veilige plek om te wonen, voldoende competente zorg, voeding?

Daarbij dienen de volgende vragen als richtlijn:

- Zijn de ouders beschikbaar?

- Is het kind welkom?

- Kunnen ze ruimte maken voor het kind?

 

II Hoe is de band tussen ouders en kind; wat valt op in de affectieve en communica-tieve kwaliteiten van de opvoeders?

- Hoe is de gelaatsuitdrukking, responsief, incongruent, vijandig, uitdrukkingsloos?

- Hoe is de lichaamstaal?

- Hoe is het stemgebruik: warme of gespannen stem, boos, mat, zonder expressie?

- Hoe positioneren de ouders zich ten opzichte van het kind: toegankelijk en beschikbaar, opdringerig, merkwaardig, oncomfortabel?

- Hoe bieden de ouders emotionele ondersteuning aan het kind? Zijn ze in staat het kind liefdevol bij te staan wanneer het het moeilijk heeft? Zijn ze in staat te laten zien dat ze merken dat een kind een bepaald gevoel heeft of komt datgene wat ze zeggen niet overeen met het gevoel van het kind? Hebben ze dit door of nemen ze aan dat wat zij denken juist is?

 

III Hoe ondersteunen de ouders de eigen initiatieven en ontwikkeling van het kind?

- Kunnen de ouders meeleven en het kind ondersteunen in zijn eigen gevoel?

- Laten ze merken dat zij vertrouwen hebben in de capaciteiten van het kind en het kind de moeite waard vinden om het te ondersteunen of juist niet?

- Kunnen de ouders het kind de ruimte geven om zelf iets te ontdekken? Er niet te dicht op zitten en alles oplossen?

- Kunnen de ouders het kind ‘lezen’, de lichaamstaal van het kind begrijpen en verwoorden, waarbij ze blijven opletten of hun interpretatie wel klopt?

 

IV Wat valt op aan de betrouwbaarheid en congruentie van de ouders?

- In hoeverre biedt de opvoeder structuur en hoe doet hij dat? Duidelijk of onduidelijk, star of flexibel? Heeft dat structurerende gedrag van de ouders effect op het kind?

- Wie heeft de leiding in de interactie?

- Hoe duidelijk zijn de verantwoordelijkheden?

- Hoe duidelijk zijn de ouders in de mate waarop ze beschikbaar zijn voor de kinderen?

- Kunnen de ouders ook iets van zichzelf laten zien? Is dit open, warm en liefdevol of meer indirect, met een dubbele boodschap, vijandig of onverschillig?

- Kunnen de ouders verdragen dat het kind anders denkt en voelt dan zijzelf?

- Hoe congruent zijn de ouders in wat zij zeggen? Zitten er dubbele boodschappen in hun reacties?

- Hoe voorspelbaar is het thuis en is er duidelijkheid over wat kind en ouders van elkaar verwachten?

- Hoe wederkerig is de relatie? Is er echte belangstelling voor elkaar?

- Uiten zij zowel positieve als negatieve gevoelens? Hoe worden deze geuit?

- Kunnen de ouders openstaan voor de belevingswereld van het kind of zijn ze invullend, dwingend, autoritair of kwetsend?

- Hoe gaan de ouders ermee om als het kind iets niet wil, als er een conflict ontstaan?

- Hoe matchen de verschillende temperamenten en persoonlijkheden, hoe lossen de ouders die verschillen op?

 

V Kunnen de ouders afstemmen op de mogelijkheden passend bij de levensfase of ontwikkelingsmogelijkheden van het kind?

- Hoeveel ruimte is er voor de eigen stijl en mogelijkheden van het kind zelf?

- Is er ruimte om fouten te maken?

 

Risicofactoren in de gezinssituatie waarbij de kans op onveilig hechtingsgedrag van ouders naar kinderen toe groter wordt, zijn met name psychiatrische problemen bij ouders, maar ook onverwerkte problematiek bij ouders zoals een verlieservaring, seksuele, lichamelijke of emotionele mishandeling of verwaarlozing van de ouders in het verleden of in het heden. Ook ingrijpende life events zoals faillissement, armoede, emigratie, waarneming van geweld op straat of een chronische of invali-derende ziekte kunnen veel invloed hebben de mentaliserende kwaliteiten van ouders.

     Als er al veel steuntroepen zijn, kan het zijn dat ouders zich nog incompetenter voelen dan bij aanvang van het probleem. Wellicht laten zij de verantwoordelijkheid  steeds meer bij anderen, in plaats van zich die weer zelf toe te eigenen. Overbelaste ouders die geen hulp krijgen vanuit hun omgeving moeten wellicht eerst ontlast worden in de dagelijkse zorg, alvorens zij de ruimte hebben om anders met hun kinderen om te kunnen gaan.

 

Toepassing in de praktijk: Oscar

Oscar is een gemiddeld intelligente jongen. Hij is tien jaar als hij wordt aangemeld bij de GGZ met de vraag om een second opinion. Hij is de oudste in een gezin van vier kinderen. Zijn ouders maken zich grote zorgen over hem, ze denken aan een autisme spectrum stoornis, hetgeen niet bevestigd werd in eerdere onderzoeken. Hij vertoont al vanaf heel jong symptomen die hier wel op wijzen: zoals grote onzeker-heid en faalangst, vreemde motoriek, moeite met veranderingen, persevereren in het contact en in het gedrag, zich moeilijk kunnen inleven in de ander, geen alsof- en fantasiespel, en geobsedeerd worden door bepaald speelgoed. De meeste moeite heeft hij met onverwachte veranderingen. Hij kan dan helemaal ontregeld raken, wordt driftig en is moeilijk te kalmeren. Er is al veel opvoedingsondersteuning geweest, maar dat heeft geen verandering bij Oscar zelf teweeg gebracht. Thuis laat hij vaker onaangepast sociaal gedrag zien dan buitenshuis. Bij vreemden kan hij bijna overaangepast zijn, waarbij opvalt dat hij soms anderen kopieert, hetgeen onecht overkomt. De vraag is nu: is er sprake van een stoornis in het autistisch spectrum of is er misschien (ook) sprake van een onveilige hechtingsrelatie tussen ouders en Oscar, die zou kunnen meespelen in de problemen van Oscar?

 

Bevindingen en analyse van het dossieronderzoek, oudergesprekken en gezins-observatie:

1 Klachtniveau kind

Oscar blijkt, ondanks alle positieve hulp, pervasieve klachten te houden, heeft grote moeite met inspelen op anderen en kan moeilijk omgaan met onverwachte situaties, zowel thuis als op school. Hij heeft erg veel moeite om zijn soms heftige affecten te reguleren. Zijn gedrag is voor anderen vaak moeilijk te voorspellen.

 

2 Persoonlijk niveau van de ouder

De ouders hebben een reëel beeld van zichzelf als ouders. Zij beleven Oscar als een jongen die vaak onmachtig is om met sociale situaties om te gaan. Dit heeft ze onzeker en machteloos gemaakt, waardoor ze zichzelf soms geen goede ouders meer voelden. Ze waren in staat om hulp te vragen en te ontvangen. Ze willen heel graag begrijpen wat er is, zodat ze hem beter kunnen helpen om zich beter te voelen. Beide ouders hebben op dit moment wel weer een vanzelfsprekend positief gevoel over hun omgang met hun kinderen. Zij vragen een diagnose en hulp bij de opvoeding van hun zoon.

 

3 Metacognitief niveau van de ouder

De ouders blijken in staat om hun interne werkmodel over hun zoon onder ogen te zien en bij te stellen. Zij willen graag feedback over hun beeld van hun zoon. Zij stellen zich kwetsbaar op en vragen feedback over hun ouderschap in het belang van hun zoon en hun relatie met hem.

 

4 Interpersoonlijk niveau van de ouder; checklist van de ouder-kindinteracties en mentaliserend vermogen ouders (checklist)

I Basisveiligheid

Ouders blijken beschikbaar, bieden voldoende veiligheid, ruimte en structuur. Zij voelen zich verantwoordelijk voor hun kinderen en willen alles doen om ook Oscar zo goed mogelijk te laten opgroeien, ook als blijkt dat hij blijvend problemen zal houden en geven.

 

II Kwaliteit van de band tussen ouders en kind

De affectieve communicatie loopt meestal vanzelfsprekend. De ouders stemmen impliciet goed genoeg af op hun kinderen, tonen non-verbaal empathie en zijn zichzelf in de omgang met hun kinderen. Ze begrijpen wel hoe de kinderen zich voelen, maar laten dat niet expliciet merken. Soms is het wel lastig om goed op Oscar af te stemmen als ze hem niet begrijpen of als hij buitensporige heftige reacties heeft. Moeder probeert dan vaak haar schrik, onzekerheid of spanning in te houden, hetgeen ten koste gaat van haar congruentie. Zij probeert Oscar dan meestal af te leiden om ruzie te voorkomen. Zijn spanning wordt dan niet op een adequate manier gereguleerd, wat dan ten koste gaat van een open affectieve communicatie tussen hem, zijn ouders en zijn broertjes. Dit is een risicofactor voor de onderlinge communicatie en het welbevinden van alle gezinsleden.

 

III Hoe ondersteunen de ouders de kinderen in hun ontwikkeling?

Ouders geven hun kinderen de ruimte en spelen in op de initiatieven van het kind. Zij zijn goed in staat om hun kinderen iets te laten ontdekken en op een spontane manier mee te leven.

 

IV Hoe helder en congruent zijn de ouders naar hun kinderen en hoe stellen ze grenzen? Kunnen ze mentaliseren?

De ouders zijn helder en congruent met de kinderen als het gaat om positieve gevoelens. Er is sprake van wederkerige onderlinge relaties. Zij kunnen doorgaans goed mentaliseren in de rust van een gesprek met hulpverleners. Echter, ten aanzien van het directe contact met de kinderen hebben ze wel moeite om in te schatten wat hun kinderen denken en voelen en is het lastig voor ze om daar adequaat op in te spelen. Zij zijn niet gewend er iets over uit te spreken naar elkaar of naar de kinderen. Als Oscar grenzen van de anderen overschrijdt hebben ouders soms moeite om hem te begrenzen, uit angst voor nog meer onrust en strijd. Hiermee worden ze minder congruent en betrouwbaar. Het gevaar is dat zijn spanning op deze manier onopgelost blijft en hij ook niet van de situatie leert. Dit belemmert zijn sociale ontwikkeling, waardoor de relaties in het gezin in een negatieve spiraal kunnen komen. Het mentaliserend vermogen van de ouders neemt dan af.

 

V Hebben de ouders vertrouwen in de mogelijkheden van hun kinderen?

De ouders hebben doorgaans een vanzelfsprekend vertrouwen in zichzelf en hun kinderen. Zij willen dan ook alles doen om de ontwikkeling van hun kinderen zo goed mogelijk te ondersteunen, elk naar zijn/haar eigen aard.

 

Overwegingen voor de begeleiding van het gezin

Oscar heeft affectieve en gedragsproblemen ten gevolge van een stoornis in het autistisch spectrum (Asperger). Het is voor hem extra moeilijk om prikkels adequaat te verwerken, waardoor zijn spanning snel hoog kan oplopen. Hij reageert zich nu vaak af, of past zich schijnbaar aan, maar hij lijkt niet zelf in staat zijn onlustgevoelens adequaat te reguleren. Als anderen zijn spanning ook niet goed begrijpen en hem niet kunnen helpen, ontstaat het risico op escalatie. Dit lijkt een secundaire risicofactor van het syndroom. Als ouders meer zicht zouden hebben op de aanleiding en oorzaak van het negatieve gevoel en het gedrag, zou een negatieve spiraal voorkomen kunnen worden, door soms eerder te structureren of in te grijpen en anders met de ontreddering of heftigheid om te gaan. Mogelijk zou ook Oscar zelf beter leren zijn onlustgevoel te herkennen, eerder adequate hechtingssignalen geven, en daardoor meer steun krijgen om zelf zijn eigen onlustgevoelens te herkennen en te reguleren.

 

Advies voor vervolg:

* Ouders steunen en inzicht geven in de specifieke kenmerken van hun kind, waardoor ze hem beter gaan begrijpen, beter op hem kunnen afstemmen en hun zelfvertrouwen als ouders kunnen herstellen, hetgeen de onderlinge relaties kan verbeteren.

* Ouders helpen meer oog te krijgen voor de onlustgevoelens van hun kind(eren), deze beter te begrijpen in de context en zo mogelijk explicieter te spiegelen, waardoor de affectregulatie van Oscar maar ook die van de andere kinderen kan verbeteren, mogelijk ook Oscars frustratietolerantie vergroot kan worden, en het mentaliserend vermogen van alle gezinsleden kan toenemen.

* Nauwkeurige analyse van video-opnamen van situaties thuis (en eventueel op school) kan ouders en andere opvoeders helpen Oscar beter te begrijpen en aan te voelen, waardoor hun zelfvertrouwen en mentaliserend vermogen kan toenemen. Dit vergroot de kans, dat de ‘ruis’ in opvoedingssituaties vermindert en de gezonde mogelijkheden van zowel de ouders als de kinderen zich kunnen ontwikkelen.

 

Conclusie

Bij problemen met opgroeiende kinderen is adequate steun aan ouders in risico-gezinnen onontbeerlijk om hun eigen bezeerde of schadelijke hechtingsschema te herstructureren, zodat zij de ruimte krijgen zich al mentaliserend in hun kinderen te verdiepen. Daarbij is een goede samenwerking tussen volwassenenzorg en kinder- en jeugdzorg bijzonder belangrijk! Soms kan een eigen therapie van een ouder helpen om bewustzijn en mentaliserend vermogen te ontwikkelen in het contact met anderen. De hierboven beschreven diagnostiek op vier niveaus kan dienen als leidraad bij het diagnosticeren van de hechtingsrelatie. De veelheid van aandachts-gebieden die daarin werden genoteerd, geeft aan dat niet alleen de klacht, maar ook de interactie tussen ouders en kinderen een belangrijke plaats in het diagnostisch proces dient te hebben. Het is van groot belang voor het kunnen indiceren van de juiste hulp na een diagnostische fase om een juiste inschatting te kunnen maken van de interactie tussen ouders en kinderen.

     Een zorgvuldige inschatting van de rol van de ouders kan, naast een juiste diagnostiek van de klacht, ook tot gevolg hebben dat de kwaliteit van de relatie tussen hulpverlener en de ouders zal verbeteren en daarmee ook de kwaliteit van de samenwerking in de hulpverlening. Bovendien zal meer begrip voor de onveilige hechtingsstijl van de ouders tot gevolg hebben dat ouders zich meer begrepen gaan voelen, hetgeen de kans zal vergroten dat zij kunnen gaan reflecteren over hun opvoedingsstijl. Het metacognitieve vermogen wordt groter en dit impliceert dan ook dat ze op een meer realistische manier naar hun kind en naar hun eigen opvoedingsstijl kunnen kijken. Daarbij is belangrijk om open en onbevooroordeeld te luisteren met je ogen, je oren, je verstand en met je hart!

 

Samenvatting

In dit artikel wordt een praktische leidraad beschreven die kan dienen om een inschatting te kunnen maken van de interactie tussen ouders en kinderen. Uitgangspunt is dat problemen pas blijvend kunnen worden opgelost als er tegelij-kertijd gewerkt wordt op klachtniveau en op interpersoonlijk niveau tussen ouders en kind. Meer begrip in de werkrelatie met ouders over de hechtingsstijl en het mentaliserend vermogen van de ouders zal tot gevolg hebben dat zij zich meer begrepen gaan voelen, hetgeen de kans zal vergroten dat zij kunnen gaan denken over hun opvoedingsstijl. Het metacognitieve vermogen van ouders wordt groter en dit impliceert dan ook dat ze op een meer realistische manier naar hun kind en ook naar zichzelf als ouders kunnen kijken. Adequate steun aan ouders in risicogezinnen is onontbeerlijk om het eigen bezeerde of schadelijke hechtingsschema van de ouders te herstructureren. Daarbij is een goede samenwerking tussen volwassenen-zorg en kinder- en jeugdzorg bijzonder belangrijk.

 

Literatuur

Allen, J.G., Fonagy, P., & Bateman, A.W. (2008). Mentaliseren in de klinische praktijk. Amsterdam: Nieuwezijds.

Bakermans-Kranenburg, M.J., & Van IJzendoorn, M.H. (2004). Hechtingsstoornis. Reactieve hechtingsstoornis en gedesorganiseerde gehechtheid: op weg naar integratie. In A.P. Bak, et al. (Eds.), Handboek Klinische Psychologie. (D1000) deel XIII. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, p. 1-26.

Bakker, T., & Muller, N. (2004). Hechting in diagnostiek en behandeling. Interne publicatie Leiden: Rivierduinen.

Fonagy, P. (2001). Attachment theory and psychoanalyses. New York: Other Press.

Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of self. New York: Other Press.

Fonagy, P., Target, M., Steele, H., & Steele, M. (1998). Reflective Functioning Manual for application to adult attachment interviews. Version 5. London: department of clinical Health Psychology.

Geenen, G. (2007). Intergenerationele overdracht van gehechtheid bij Belgische moeders en kinderen die in extreme armoede leven. Academisch proefschrift Katholieke Universiteit Leuven.

Hüther, G. (1997). Biologie der Angst, Wie aus Stress Gefühle werden. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Kobak, R.R., & Esposito, A. ( 2004). Levels of processing in parent-child relationships: Implications for clinical assesment and treatment. In Atkinson, L., & Goldberg S. (ed.). Attachment Issues in Psychopathology and Intervention. Mahwah, New Yersey: Lawrence Erlbaum.

Jacobs, G. (1997). Richtlijnen ten behoeve van de interactie-observatie als onderdeel van het gezinsdiagnostisch onderzoek. Leiden: Interne publicatie Ambulant Bureau Jeugdwelzijnszorg.

Main, M., & Goldwyn, R. (1984). Adult attachment scoring and classification system. Unpublished manuscript. Berkeley: University of California.

Muller, N., & Kate, C. ten (2008). Mentaliseren Bevorderende Therapie in relaties en gezinnen. Tijdschrift voor systeemtherapie, 3, 117-132.

Schore, A.N. (2003). Affect regulation and the repair of the self. New York/London: Norton & Company.

Slade, A. (1999). Attachment theory and research: Implications for the theory and practice of individual psychotherapy with adults. In J. Cassidy & P.R. Shaver (Eds.), Handbook of Attachment. New York: The Guilford Press.

Sroufe, L.A. (1988). The role of infant-caregiver attachment in development. In J. Belsky, & Nezworski, T. (ed.), Clinical Implications of Attachment. Hilssdale New Yersey: Lawrence Erlbaum Associates.

Stern, D.N. (1995). Motherhood Constellation: a unified view of Parent-Infant Psychotherapy. New York: Basic Books.

Stern, D.N. (1994). One way to build a clinically relevant baby. Infant Mental Health Journal, 15, 1, 9-25.

Zevalkink, J. (2005). Doelgroep en diagnostiek. In Verheugt-Pleiter, J.E., Schmeets, M.G. & Zevalkink, J., Mentaliseren in de kindertherapie: Leidraad voor de praktijk. Assen: Van Gorcum.