Zit de behandeling van depressieve adolescenten in een dip?
Inleiding
‘Vijfentwintig jaar van onderzoek hebben niet alleen duidelijk gemaakt dat depressieve stoornissen bij kinderen en adolescenten voorkomen, maar ook dat het in veel gevallen om een ernstige stoornis gaat, met een ongunstige prognose en nadelige effecten voor de psychosociale ontwikkeling op lange termijn. Vroegtijdige onderkenning, adequate diagnostiek en behandeling, en zo mogelijk preventie zijn daarom van uitzonderlijk belang.’
Dat concludeerde Cees de Wit in 1997 in een overzichtsartikel over depressie bij kinderen (de Wit, 1997 p 124). We zijn nu nog eens tweeëntwintig jaar verder en er is veel meer bekend over depressieve stoornissen. De validiteit van depressieve stoornissen in de kindertijd staat niet meer ter discussie. Het verhoogde risico op suïcide (Balasz e.a., 2013), de mate van terugval (Curry e.a., 2011) en de ernstige gevolgen tot op volwassen leeftijd (Taphar, Collishaw, Pine & Thapar, 2012) laten er geen twijfel over bestaan dat depressie op jeugdige leeftijd niet genegeerd kan en mag worden. Preventie en behandeling van depressie in de adolescentie is van groot belang om erger te voorkomen.
Maar is er in de afgelopen tweeëntwintig jaar veel vooruitgang geboekt wat betreft de kennis over vroegtijdige onderkenning, diagnostiek en effectieve behandeling? Frank Verhulst komt tot de volgende algemene conclusie in een overzicht van dertig jaar wetenschappelijk onderzoek in de kinder- en jeugdpsychiatrie: ‘Toch heeft wetenschappelijk onderzoek maar weinig bijgedragen aan verbetering van preventie en interventie van psychiatrische stoornissen bij kinderen en adolescenten.’ (Verhulst, 2015, p. 262).
Wat weten we wel?
Wat we wel weten is gebundeld in het Addendum kind en jeugd (Trimbos-instituut, 2009) van de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie en vervolgens in de Zorgstandaard Depressie (2017). In de zorgstandaard wordt specifiek aangegeven waaraan kwalitatief goede zorg voor depressies voor kinderen en adolescenten moet voldoen. Shared decision making is belangrijk om tot de keuze van een behandeling te komen die past bij de klachtbeleving, motivatie, culturele achtergrond en behandelgeschiedenis van de cliënt. Door evaluatie van de voortgang van de behandeling kan de behandeling op- of afgeschaald worden.
Voor lichte depressies is er een uitgebreid scala aan interventies beschikbaar zoals zelfmanagement, E-interventies, steunende structurerende begeleiding, activatie en running therapie. Indien er sprake is van een eerste matig ernstige depressie dan wordt cognitieve gedragstherapie (CGT) en interpersoonlijke therapie (IPT) geadviseerd als de meeste onderzochte behandeling. Kortdurende psychodynamische psychotherapie is in een recente RCT ook effectief gebleken (Goodyer e.a., 2017). Als er sprake is van een eerste ernstige depressieve episode of een recidiverende depressie dan wordt een combinatiebehandeling geadviseerd van medicatie en een van de psychotherapeutische behandelingen. De ouders dienen betrokken te worden bij de behandeling in de vorm van ouderbegeleiding. Op basis van het klinisch oordeel kan gezinstherapie geïndiceerd zijn. Preventie van terugval is essentieel in de behandeling en kan bestaan uit het bevorderen van zelfmanagement, regelmatige monitoring en het opstellen van een terugval preventieplan.
Kunnen we daarmee volstaan?
De zorgstandaard voorziet in de mogelijkheid om depressieve adolescenten op een adequate wijze te behandelen en voldoet daarmee aan de wens van Cees de Wit. Toch zijn er een aantal redenen tot bezorgdheid. Ten eerste: het grootste deel van de adolescenten die een depressieve stoornis doormaken, ontvangt geen behandeling. Ten tweede: de effectiviteit van de psychologische behandelingen is bescheiden (Weersing e.a., 2017), met een effect size van 0.29 (Weisz e.a., 2017). Ten derde: ook de effectiviteit van medicatie in vergelijking met placebo is gering (Cipriani e.a., 2017). Ten vierde: de effectiviteit is hoofdzakelijk onderzocht bij adolescenten die gerecruteerd worden uit de algemene populatie en is nog maar nauwelijks aangetoond in de klinische populatie depressieve adolescente die zelf hulp zoeken (Weisz, McCarty & Valeri, 2006; Stikkelbroek, 2016). Ten vijfde: er is geen eenduidig bewijs voor welke behandeling bij wie het meest effectief is. Ten zesde: de behandeling van comorbideit en depressie is nog weinig wetenschappelijk onderzocht. Een voorbeeld is depressie bij adolescenten met een stoornis in het autistisch spectrum. Ten zevende: ondanks veelbelovend interventieonderzoek begrijpen we nog steeds onvoldoende welke therapeutische mechanismen het verschil in respons op behandeling kunnen verklaren (Goodyer e.a., 2018). Ten achtste: de drop out tijdens de behandeling is groot en varieert van 41% tot 57%, respectievelijk in de reguliere zorg en CGT (Stikkelbroek, 2016). Ten negende: ongeveer de helft van de adolescenten die hulp zoeken voor een depressie bij de SGGZ in Nederland heeft eerder al psychologische hulp gehad (Stikkelbroek, 2016). Zelfs na een effectieve behandeling is de kans op terugval groot (Curry e.a., 2011). Het risico op terugval neemt toe naarmate het aantal eerdere episodes groter is. Recentelijk is in Nederland de eerste RCT gestart naar terugvalpreventie via een app (www.stayfine.nl) bij adolescenten die een angststoornis of depressieve stoornis hebben doorgemaakt.
Dit is een greep uit de meest belangrijke problemen die hulpverleners regelmatig confronteren met handelingsverlegenheid. Het is dan ook heel begrijpelijk dat er steeds weer nieuwe therapievormen bedacht worden om depressieve adolescenten hoop te bieden op verbetering.
In dit themanummer zijn een aantal artikelen gebundeld die ieder op een andere manier bijdragen aan verbetering van de behandeling van depressies.
Hoe verder?
Een poging om behandeling te verbeteren is door de aandacht te richten op verandering van transdiagnostische mechanismen. Laurien Ost, Marie-Lotte van Beveren en Caroline Braet beschrijven een empirisch onderzoek naar het gebruik van emotieregulatiestrategieën en de invloed daarvan op de relatie tussen emotioneel bewustzijn en het ontwikkelen van depressieve symptomen: ‘Het belang van veerkracht’.
Lieke Wijnhoven, Daan Creemers en Roy Otten onderzoeken de mogelijkheid om veranderingsprocessen op gang te brengen bij angstklachten van kinderen met een autismespectrumstoornis door middel van een game, ‘Mindlight’ in combinatie met CGT. Een vorm van behandeling die de potentie heeft om beter aan te sluiten bij de belevingswereld van kinderen. Daarbij stelt een game minder eisen aan het verbale en cognitieve vermogen om de therapie uit te voeren. Games bieden ook de mogelijkheid om meer adolescenten op een laagdrempelige manier te bereiken.
De problematische verhouding tussen depressieve stoornissen en het ontstaan van borderlineproblematiek wordt behandeld door Joost Hutsebout, Sigrid Geertzema en Christel Hessels. Een lastige relatie omdat beide problemen in toenemende mate voorkomen tijdens de adolescentie en de differentiaal diagnostiek kunnen bemoeilijken. Een goed begin om met elkaar van gedachten te wisselen. ‘Hoe gaan we ermee om en moet dat anders en beter?’
Sanne Rasing en Daan Creemers proberen meer adolescenten met een verhoogd suïciderisico sneller te bereiken. Ze organiseren en implementeren een zorgprogramma in de gehele zorgketen (docenten, leerlingbegeleiders, GGD en SGGZ). Zo kunnen adolescenten met een verhoogd suïciderisico en depressieve klachten vroegtijdig opgespoord worden en adequate (preventieve) hulp krijgen. De resultaten van het wetenschappelijk onderzoek naar dit project worden in dit artikel besproken.
Catrien Reichart probeert de behandeling van depressieve adolescenten te verbeteren door de aandacht te richten op medicatie. Ze beschrijft de mogelijkheden die er zijn om op verschillende momenten in de behandeling bepaalde medicatie toe te passen. Misschien is er meer mogelijk dan wij als psychotherapeuten vermoeden, waardoor we wellicht kansen op verbetering laten liggen.
Patrick Luijten houdt in een interview met Henk Linse een vurig pleidooi om het helemaal anders te doen. Een prikkelend betoog dat gericht is op de heterogeniteit van de diagnose depressie en daarop de aanpak te richten die rekening houdt met de complexiciteit ervan. Hij geeft een aantal belangrijke richtingen die ingeslagen kunnen worden om effectievere aanpak te ontwikkelen.
Levensgebeurtenissen zijn een risicofactor voor het ontstaan van depressieve stoornissen. Het krijgen van een lichamelijke ziekte kan zo’n levensgebeurtenis zijn. Lisbeth Utens, Luuk Stapersma, Malindi van der Mheen, Marije van Dalen en Arianne Dessens beschrijven een innovatieve interventie voor de aanpak van depressieve stoornis en comorbide lichamelijke ziekten.
Marija Maric, Joke Smit en Bonny van Steensel vinden dat personaliseren van behandeling noodzakelijk is om de effectiviteit van de behandeling te verbeteren. Dat geldt zowel voor psychologische als medicamenteuze behandelingen; iets dat de meeste psychotherapeuten zullen toejuichen na de nadruk op werken met protocollen, wat toch als een knellend keurslijf van ‘one size fits all’ wordt ervaren. Single case studies kunnen daarbij, naast randomised controlled trials behulpzaam zijn.
In de rubriek Aanbevolen belicht Surya Slamet Stichting 113 Zelfmoordpreventie. De website en het telefoonnummer van deze stichting, www.113.nl bieden (acute) hulp en informatie aan betrokkenen en professionals. Twee boekbesprekingen besluiten dit themanummer: Ramón Lindauer las ‘Angst’ van Frits Boer en ‘Verbinding verbroken’ van Johann Hari.
Creatieve oplossingen
Dit themanummer laat zien dat we beschikken over adequate behandelingen voor jongeren met depressieve klachten, maar ook dat het nog niet goed genoeg is. Er zijn nog te veel jongeren die geen hulp krijgen, bij wie de hulp onvoldoende werkt, en die terugvallen. De bijdragen in dit nummer geven richting aan de komende twintig jaar waarin we ervoor zorgen dat adolescenten tijdig die (preventieve) behandeling ontvangen die bij hen past. Wetenschappelijk onderzoekers zijn hard bezig met het vinden van oplossingen voor de eerdergenoemde knelpunten. Maar in de tussentijd moeten wij psychotherapeuten zelf aan de slag met het zo veel mogelijk objectiveren van veranderingsprocessen en resultaten in de dagelijkse psychotherapeutische praktijk. Dat kan door het single case design en door de vele digitale middelen die het in kaart brengen van veranderingsprocessen mogelijk maken. Het zal meer inzicht in de knelpunten opleveren en daarmee creatieve oplossingen genereren. Nog belangrijker is dat we onze cliënten een onderbouwde effectieve gepersonaliseerde behandeling kunnen bieden.
Dr. Yvonne Stikkelbroek is als klinisch psycholoog verbonden aan het Depressie Expertise Centrum Jeugd van GGZ Oost Brabant. Daarnaast is zij P-opleider en senior onderzoeker. Ook is zij een dag per week verbonden aan de Universiteit Utrecht, Child Adolescent Studies. Emailadres: y.stikkelbroek@uu.nl
Literatuur
Balazs, J., Miklósi, M., Keresztény, Á., e.a. (2013). Adolescent subthreshold‐depression and anxiety: Psychopathology, functional impairment and increased suicide risk. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54, 670-677.
Cipriani, A., Zhou, X., Del Giovane, C., e.a. (2016). Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. Lancet, 388, 881-890.
Curry, J., Silva, S., Rohde, P., e.a. (2011). Recovery and recurrence following treatment for adolescent major depression. Archives of GeneralPsychiatry, 68 (3), 263-269.
Goodyer, I.A., Reynolds, S., Barrett, B., e.a. (2017). Cognitive behavioural therapy and short-term psychoanalytical psychotherapy versus a brief psychosocial intervention in adolescents with unipolar major depressive disorder (IMPACT). Lancet Psychiatry, 4, 109-119.
Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2009). Richtlijn voor depressie bij jeugd, addendum. Utrecht: Trimbos-instituut.
Thapar, A., Collishaw, S., Pine, D.S. & Thapar, A.K. (2012). Depression in adolescence. The Lancet, 379 (9820), 1056-1067.
Stikkelbroek, Y. (2016). Turning depression inside out. life events, cognitive emotion regulation and treatment in adolescents. Utrecht: University Utrecht.
https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/depressieve-stoornissen.
Verhulst, F.C. (2015). Heeft wetenschappelijk onderzoek op het terrein van de kinder- enjeugdpsychiatrie opgeleverd wat we verwacht hadden? Kind en Adolescent (2015) 36, 262-283.
Weersing, V.R., Jeffreys, M., Minh-Chau, T., e.a. (2017). Evidence Base Update of Psychosocial Treatments for Child and Adolescent Depression. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 46 (1), 11-43.
Weisz, J.R., McCarty, C.A. & Valeri, S.M. (2006). Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 132 (1), 132-149.
Weisz, J.R., Kuppens, S., Ng, M.Y., e.a. (2017). What five decades of research tells us about the effects of youth psychological therapy: A multilevel meta-analysis and implications for science and practice. American Psychologist, 72 (2), 79-117.
Wit, C.A.M. de (1997). Depressies bij kinderen en adolescenten. De stand van zaken na vijfentwintig jaar onderzoek. Kind en Adolescent, 18, 115-126.