Baby in beeld

Inleiding

Mentaliseren bevorderen in de ouder-kindbehandeling betekent zo veel als het samen met ouders stil gaan staan bij, en het ouders nieuwsgierig maken naar de binnenwereld van hun baby (Fonagy e.a., 2002). Anders gezegd: ouders gevoelig maken voor de binnenwereld van hun baby in wisselwerking met hun eigen binnenwereld. Zo leert het kind zichzelf kennen in de ogen van de ouder en doet het de ervaring op dat hij gelezen en begrepen wordt. We richten ons in de behandeling dan op het reflectief vermogen van de moeder en vader, ofwel op hun vermogen om hun baby lichamelijk, emotioneel en ontwikkelingsgericht ‘in beeld’ te houden (Slade, 2002).

     Arietta Slade en haar collega’s (Sadler e.a., 2006) hebben in de afgelopen jaren een programma ontwikkeld: ‘Keeping the baby in mind’ op basis van het werk van Fonagy en Bateman, om de reflectieve functie bij zwangere vrouwen te vergroten. Dit behandelprogramma vormt de basis voor onze manier van werken met kwetsbare ouder-kindparen, waarbij het mentaliseren van de ouder onder druk staat. We baseren ons daarbij ook op het werk van Stern (1985), het infantteam van het Anna Freud Centrum (Baradon e.a., 2005) en de Tavistock Clinic (Acquarone, 2004).

     Mede aan de hand van de behandeling van Susan^[1] en haar ouders illustreren we in dit artikel de techniek van het mentaliseren in een ouder-kindbehandeling.

 

Mentaliseren en gehechtheid

Het concept van de reflectieve functie en het mentaliseren is gebaseerd op de theorie over gehechtheid. De gehechtheidsrelatie kan gezien worden als een relatie waarbinnen de interactieve regulatie van emoties plaatsvindt (Sroufe, 1996). Naast het reguleren van emoties in de ouder-kindrelatie geven ouders ook betekenis aan het gedrag van hun baby. Ze benaderen hun baby alsof hij iets wil: ‘ben je moe, heb je honger, heb je het koud, wil je spelen?’ Deze vroege regulatieprocessen worden geïnternaliseerd en leiden tot een innerlijk beeld van manieren van zijn-met-de-ander. Met andere woorden: het is niet de ander die geïnternaliseerd wordt, maar de relatie met de ander. In de literatuur worden hier meerdere termen voor gebruikt zoals: interne werkmodellen, gehechtheidsrepresentaties en representaties van self-objectrelaties; termen die elkaar deels overlappen, maar voortkomen vanuit verschillende theoretische modellen. Deze regulatieprocessen en de betekenisgeving komen in de vroege ouder-kindrelatie soms niet goed op gang of raken verstoord en vormen het focus van de ouder-kindbehandeling.

     Wanneer de gehechtheidsrelatie tussen ouder en kind veilig is, leidt dit in principe tot het vermogen tot mentaliseren. Maar de vaardigheid om te mentaliseren blijft tijdens het hele leven fluctueren. Als het gehechtheidssysteem geactiveerd wordt door bijvoorbeeld gevaar, pijn of verlating, dan daalt het vermogen om te mentaliseren vaak. In aanwezigheid van een gehechtheidspersoon (ouder of later bijvoorbeeld partner) kan men beter zijn eigen aandeel in ingewikkelde interacties onder ogen zien, beter mentaliseren over eigen gevoelens en gedachten, en die van de ander. Wanneer kinderen (die later ouders kunnen worden) veilig gehecht zijn, ontwikkelen zij in principe deze vaardigheid om gedrag van zichzelf en anderen te begrijpen in termen van hun gevoelens, wensen, verwachtingen en overtuigingen. Mentaliseren is een vaardigheid die het kind (en later de ouder die het kan worden) in staat stelt om een interne wereld te veronderstellen die ten grondslag ligt aan het doen en laten van zichzelf en de ander.

     Omgekeerd laat onderzoek zien dat de kwaliteit van het reflectief vermogen van de moeder in hoge mate bepalend is voor het ontwikkelen van een veilige gehecht-heidstijl bij het kind (Slade e.a., 2005). Het reflectief vermogen van de moeder stelt haar in staat een intentioneel standpunt in te nemen en haar kind te begrijpen en te reguleren, en zich te verplaatsen in diens perspectief: het kind dat uit haar geboren is en tegelijkertijd ook uniek en anders dan zij.

 

Susan: de aanmelding

Vader belt naar het secretariaat om zijn dochter Susan, ruim twee maanden oud, aan te melden. Ik vind een bericht dat ik met spoed moet terugbellen. Het kan niet wachten, zo is mij al meteen duidelijk. Vanuit de werkwijze van het Infant Mental Health-team leg ik als behandelaar direct het eerste contact. Dit omdat de drempel om hulp te zoeken vaak hoog is voor ouders met een jong kind.

     Als ik terugbel krijg ik moeder aan de lijn. Op de achtergrond hoor ik een baby indringend huilen. Moeder vertelt op matte toon dat zij en haar man een te vroeg geboren baby hebben die voortdurend huilt en niet drinkt. ‘Niet drinken?’, vraag ik. ‘Nee, ze wil mijn melk niet en wat ze binnenkrijgt komt er net zo makkelijk weer uit!’ De baby is medisch uitgebreid onderzocht maar men heeft vooralsnog niets kunnen vinden. De groeicurve begint af te buigen dus er moet nu echt iets gebeuren.

     Ouders willen elke hulp benutten om Susan maar weer te laten groeien. ‘U moet mijn baby weer laten drinken, daarvoor komen we!’ zegt ze. De wanhoop van moeder is voelbaar. Ik moet hun redding zijn en ik voel me daarin al direct over-vallen door de druk om iets te doen. Ik nodig hen uit voor diezelfde week. Nadat ik de hoorn op de haak heb gelegd besef ik dat de grote onmacht die ik voel de onmacht moet zijn die ouders zelf dagelijks voelen wanneer zij hun dochter van twee maanden oud niet kunnen troosten en voeden.

 

Reflectief ouderschap

Ouders die moeite hebben met mentaliseren, benoemen vaak alleen het gedrag: ze slaapt niet, hij eet niet, het huilt voortdurend. Ouders richten zich dan op het lichamelijke - het zichtbare - in een poging te reageren op hun baby, en niet zozeer op de intentie die achter dat lichamelijke gedrag van hun kind schuilgaat (Fonagy e.a., 2002). Soms lijkt het of ouders de interne wereld van hun baby beschrijven maar dan gaat het in feite om een projectie op het kind van datgene wat in de binnenwereld van de ouder zelf niet verdragen wordt. Ouders zeggen dan bij voorbeeld: het is een monster, ze wijst me af, hij wil me eronder krijgen (Slade, 2007). Het kind kan niet gezien worden als ‘a person in his own right’, als een persoon met eigen gevoelens en intenties.

     Sally Provence, kinderanalytica (zoals geciteerd in Slade, 2007) zegt tegen ouders: ‘Doe niet zo maar iets, sta stil en kijk. Je kind probeert je iets te vertellen.’ Reflectief ouderschap gaat over dit ‘iets’, en om het samen puzzelen wat dat ‘iets’ zou kunnen betekenen. Ouders worden zo dus uitgenodigd om te gaan denken over de intentie die achter het gedrag van hun kind schuilgaat. En zo kunnen ouders hun kind gaan leren zien als iemand met eigen wensen, behoeften, verlangens en gevoelens.

     Betekenis kunnen geven aan gedrag, dat van jezelf en dat van je baby - in het licht van een mentale wereld - is bij sommige ouders tijdelijk onder druk komen te staan of heeft zich in hun leven nauwelijks kunnen ontwikkelen. Bijvoorbeeld als gevolg van voortdurende stress, een pijnlijk verlies of een traumatische voorgeschie-denis. Zij voelen zich letterlijk en figuurlijk onthand met de baby die zo veel vragen en angsten oproept en hun het gevoel geeft tekort te schieten als moeder en als vader. De concrete modus van denken staat dan voorop en bepaalt de wijze waarop ouders hun baby tegemoet treden.

     Het nieuwsgierig maken van ouders in de ouder-kindbehandeling voor datgene dat hun baby met zijn gedrag en stemming zou kunnen uitdrukken aan gevoelens of wensen, opent voor hen de weg om meer als vanzelf te gaan mijmeren over de binnenwereld van hun kind. Dit maakt ouders sensitiever voor de behoeften van hun kind en leidt idealiter tot meer geïntegreerde en gedifferentieerde self-object-representaties over zichzelf als ouder en over hun kind (Shulman, 2007).

 

Susan: geboorte van het ouderschap

Voor de ouders van Susan werd de geboorte van het ouderschap een pijnlijke en nare bevalling die zijn naweeën had in de weken erna. Susan werd te vroeg geboren, met 34 weken. Ze woog krap vier pond. De ouders werden overdonderd door haar vervroegde komst. Moeder had zich na hard werken verheugd op haar verlof en dit werd nu drastisch ingekort. De bevalling in het ziekenhuis was hectisch. Susan zag er heel anders uit dan moeder zich had voorgesteld - met haar grote ogen in een klein kwetsbaar lijfje. De gefantaseerde baby en de werkelijke baby liepen mijlenver uiteen.

     Susan had na de geboorte nog te weinig energie om zelf te drinken aan de borst. Ze viel telkens in slaap om de paar slokjes. Ze moest bijgevoed worden met een spuitje. Tussen de voedingen door lag ze aan te sterken. Het voeden was een langdurige, functionele aangelegenheid. Vanaf de start liep voor moeder en Susan alles anders en niets vanzelf. Rond de uitgerekende datum was het dan zo ver: Susan was voldoende op kracht gekomen om mee naar huis te mogen. Voor het eerst waren Susan en ouders alleen met elkaar, zonder het toeziend oog van medisch personeel.

     Een week nadat Susan thuiskwam ging het mis. Susan gaf keer op keer voedingen terug en raakte dusdanig uitgedroogd dat ouders terug moesten naar het ziekenhuis. Daar werd ze bijgevoed met de sonde waarna ze weer naar huis mocht. Kort daarna was het weer hommeles. De verpleging zag hoe gestrest moeder was wanneer ze Susan voedde en zei dat ze zich te druk maakte en zo ook haar dochtertje van streek bracht. Hoe goed bedoeld de raad van de verpleging ook was, moeder raakte er nog meer van overstuur en zag het als een brevet van onvermogen in het prille ouder-schap. Susan was eigenlijk van het ziekenhuis, zo zag moeder dat, en ze voelde zich steeds meer op de vingers gekeken.

     Susan wendde zich steeds vaker af wanneer moeder haar voedde. Tussen de voedingen huilde ze vaak ontroostbaar. Alle signalen leken erop dat ze dan honger had, maar zodra moeder haar probeerde aan te leggen, overstrekte Susan haar ruggetje en maakte de voeding tot een worsteling. De angst hun kind niet in leven te kunnen houden werd voor beide ouders steeds pregnanter. Moeder, die zich tijdens de zwangerschap zo verheugd had op het geven van borstvoeding, betrapte zich op de pijnlijke gedachte dat ze niets voelde als ze naar Susan keek.

 

De behandelsetting in een ouder-kindbehandeling

Wat zijn de uitgangspunten in ons werk met ouders en jonge kinderen? En wat betekent dat voor de setting waarin we werken? We weten inmiddels dat het niet voldoende is om alleen de gedachten en gevoelens van de ouders over hun kind als focus te nemen in de behandeling. Uit onderzoek blijkt dat het veranderen van de mentale representaties van de moeder niet zo makkelijk is en niet vanzelfsprekend leidt tot een betere gehechtheidsrepresentatie bij de baby (Juffer, 1997). De opgroeiende baby heeft eigen rudimentaire gehechtheidsrepresentaties die niet onmiddellijk zullen veranderen als de moeder verandert. De aanwezigheid van de baby is dan ook van groot belang om de interactieve regulatie tussen ouder en kind te verbeteren en (de opbouw van) representaties van beiden over zichzelf en over elkaar te beïnvloeden (Puckering e.a., 1996; Oakley, 1995). Zo zien we bijvoorbeeld dikwijls dat een vermijdend gehechte peuter die als baby de blik van zijn depres-sieve moeder ontwijkt, niet vanzelfsprekend het (oog)contact opzoekt wanneer de depressie van moeder in remissie is. Er is in de binnenwereld van de peuter al een gehechtheidsherinnering opgebouwd aan de ‘afwezige’ moeder. Deze ‘herinnering’ verandert niet automatisch als de depressie van moeder over is.

     Voor het opbouwen van nieuwe gehechtheidsrepresentaties is in de therapie-kamer de aanwezigheid van de baby of peuter noodzakelijk. Het is de therapeut die actief (oog)contact zoekt met de peuter, namens hem kan praten en die peuter en ouders kan helpen om binnen de veilige setting de blik van elkaar opnieuw te gaan zoeken en verkennen, en nieuwe manieren-van-zijn met elkaar te ervaren. In aan-wezigheid van de therapeut, die in het hier en nu van de zitting de gedragingen en gevoelens van ouder en baby reguleert, kan het ouder-kindpaar nieuwe ervaringen opdoen met elkaar. Zo ontstaat de ruimte om met ‘andere ogen’ naar elkaar te gaan kijken en nieuwe interne gehechtheidsrepresentaties te ontwikkelen. Zowel de baby als de ouder krijgt in de aanwezigheid van de therapeut de kans om naast de oude betekenissen ook een nieuw object voor elkaar te worden.

     De therapeut werkt direct met de baby; dit vergroot het vermogen van de baby om zijn wensen en behoeften op een ander manier te communiceren naar de ouders. De baby gebruikt de therapeut als nieuw ontwikkelingsobject en heeft al snel door dat er in de therapie wat te halen valt, wat ten goede komt aan de ouder-kindrelatie (Rexwinkel, 2006).

     De ouder-kindrelatie staat dan ook centraal in onze manier van werken. De relatie tussen hen is als het ware de patiënt. Het gaat er immers om hoe de interactieve regulatie tussen ouder en kind verbeterd kan worden, met als doel dat affecten beter gereguleerd worden en stress niet zo hoog oploopt (Pannevis, 2008). Zo kunnen ouders zich hun baby gevoelsmatig weer toe-eigenen en vertrouwen krijgen dat zij hun kind iets te bieden hebben. En andersom ook: dat hun kind hen iets kan bieden. Baradon en collega’s (2005) spreken in dit verband over ‘claiming the baby’, ofwel het gevoel dat ouders moeten herwinnen dat hun baby hen toebehoort.

 

Omdat de relatie tussen ouder en kind de patiënt is, betekent dit dat we ze samen uitnodigen voor de behandeling. Wij werken op de grond om zo meer op ooghoogte van het kind te komen. Zowel de therapeut als de ouders zitten op grote kussens; de baby ligt op een babykleed tussen hen in. Dit maakt aan ouders duidelijk dat de baby of peuter een partner in de therapie is en zo kunnen wij dan samen met de ouders het gedrag van de baby observeren, als reactie op wat er in de behandeling gebeurt. Zo maken wij aan ouders op een speelse manier helder dat het gedrag van hun kind betekenis heeft.

     Het werken met ouders en baby samen vraagt om een andere techniek dan we in een psychotherapeutische behandeling gewend zijn. De aanwezigheid van de baby vraagt van de therapeut om niet alleen verbaal maar ook non-verbaal te reageren, via mimiek, aanraking, of een blik. Het lichaam van de baby is immers haar taal. Met een gestreste moeder en een ontregelde baby in de kamer, moeten we er ons van bewust zijn hoe zeer het lichaam spreekt voor wat gevoeld en gedacht wordt in deze over en weer-interactie (Thomson-Salo, 2002). De therapeut raakt daarbij ook fysiek betrokken in de soms rauwe emoties zoals deze zich voordoen in de zitting.

 

Susan: van concrete steun naar affectregulatie

In de wekelijkse zittingen die volgen hebben ouders veel vragen: hoe krijgen we Susan weer aan het drinken, hoeveel voeding heeft ze nodig en welke, moeten we haar voeden op verzoek of juist op vaste tijden? Elk antwoord dat ik geef roept weer nieuwe vragen op. Bij praktische tips zeggen de ouders: ‘Dat hebben we al geprobeerd!’ Ik krijg tegenoverdrachtelijk het gevoel dat ze mijn suggesties keer op keer uitspugen en zich er van afwenden. Met hulp van het team kan ik beseffen dat ze mij laten voelen wat ze in zichzelf niet meer kunnen voelen en verteren wanneer hun dochter zich van de fles afwendt en de melk uitspuugt. Ik lijk telkens, tegen beter weten in, op zoek naar die gouden woorden die ouders en Susan zullen slikken.

     Zoals meer ouders blijken de ouders van Susan de controle rond de voedingen wat meer los te kunnen laten wanneer ze weten dat ze wekelijks terecht kunnen bij de arts die de baby weegt en met hen de lichamelijke ‘rode vlagsignalen’ doorneemt. Daarnaast houdt moeder een voedingsdagboek bij dat ze mij dagelijks mailt. Ik hoef haar niet te antwoorden maar het doet haar goed als ze weet dat ik er van weet. In de mail beschrijft moeder voor het eerst sinds de start van de behandeling niet alleen het aantal cc dat Susan gedronken heeft en dat ze later weer opgespuugd heeft, maar ook haar momenten van radeloosheid en teleurstelling in het moeder-schap. Ze lijkt het makkelijker te vinden dit aan mij te schrijven dan er de woorden in de zitting voor te vinden. In de zitting kan ik de verbinding maken van de woorden op het beeldscherm naar de woorden die uitgesproken worden binnen ons contact.

 

De belangrijkste aspecten van de techniek van een mentaliserende ouder-kind-behandeling zijn de werkrelatie, het gebruik van tegenoverdracht, het bieden van concrete steun als opmaat voor het mentaliseren, het leren herkennen van de lichaamstaal, het werken in het hier en nu en het denken over betekenis.

 

De therapeutische werkrelatie

Het werken met ouder-kindparen vraagt om een specifieke attitude van de therapeut. Stern (1995) spreekt in dit verband ook wel over de good grandmother transference, de grootmoederoverdracht. Dat wil zeggen dat de therapeut betrokken en steunend is, eerder actief dan abstinent, en zich richt op de dingen die goed gaan. Zij stimu-leert, helpt, coacht waar nodig, maar doet ook weer een stapje terug als dat gewenst is. De therapeut voelt zich tevens vrij om buiten de gewone kaders van de behande-ling te stappen, bijvoorbeeld door het afleggen van een huisbezoek en het geven van advies.

     De therapeut biedt zich aan de ouders aan als ‘denkend object’ (Miller, 1992). De ruimte en plek die ouders geboden wordt in de zitting om te kunnen nadenken is belangrijker dan de inhoud van de antwoorden die het genereert. Het is van belang dat de therapeut kan blijven denken over wat er aan de hand is, wanneer ouders zich radeloos en in de war voelen en hun eigen vermogen tot denken geblokkeerd is. Naar gelang de therapeut kan denken over de ouders kunnen zij op hun beurt weer gaan nadenken en mijmeren over hun baby.

 

Het gebruik van tegenoverdracht

Ouders die hulp zoeken in verband met hun baby zijn vaak in crisis. In crisis gaat een mens niet denken maar doen. In de therapiekamer laat dit ‘doen’ zich niet zelden zien via projectieve identificatie. Ouders brengen het gevoel dat niet binnen henzelf te verdragen valt onder bij de therapeut. Wanneer de therapeut zich gaat identifice-ren met dat onverdraaglijke gevoel, wordt vervolgens door de ouder getracht dat gevoel in de therapeut te bedwingen. Er ontstaat een actieve herhaling van de ouder-kinddyade in het hier en nu tussen therapeut en ouders. In de behandeling van Susan kwam dat bijvoorbeeld naar voren in de wijze waarop ik ouders ging volproppen met tips en adviezen zoals zij Susan wilden volproppen met melk. Op het moment dat ik mijn tegenoverdrachtgevoelens kon vertalen naar de gevoelens van de ouders en hen in alle oprechtheid kon zeggen hoe machteloos en radeloos en soms ook kwaad zij zich moesten en vooral mochten voelen, kwam er heel geleidelijk aan rust. Rust bij ouders en daarmee ook in de band tussen moeder en Susan.

     Projectieve identificatie is een van de aangrijpingspunten in het werken met ouders en hun kind. De therapeut probeert te snappen wat de ouder met haar doet. Tegenoverdrachtgevoelens zijn daarbij de belangrijkste informatie. Het betekent voor de therapeut dat zij de ongementaliseerde gevoelsinhouden van de ouders moet kunnen ‘containen’, dat wil zeggen emotioneel verwerken en onder woorden brengen op een manier die te verdragen is.

 

Het bieden van concrete steun als opmaat naar het mentaliseren

Ouders als die van Susan denken vaak alleen nog maar aan eten. Hun baby valt samen met eten of niet-eten. Anders gezegd: de ‘teleologische manier’ van denken voert de boventoon (Fonagy e.a., 2002). Alleen dat wat de ouders feitelijk zien telt nog, de binnen- en buitenwereld vallen samen. Ouders in zo’n fase uitnodigen om na te denken wat er in het hoofdje van hun baby omgaat, is de plank mis slaan. Vaak voelen ouders zich dan opnieuw niet begrepen en alleen gelaten. Ouders krijgen pas ruimte om bij de betekenis van gedrag stil te staan als aan basale behoeften van henzelf en hun baby tegemoet gekomen is. Dat wil zeggen dat de veiligheid en lichamelijke gezondheid van ouders en kind gewaarborgd is. Bij kwetsbare ouders bij wie de stress hoog is opgelopen, is het zaak om eerst te helpen bij de regulatie van de ouders in relatie tot hun baby, waarbij de therapeut de emoties van de ouders kan containen. Regulatie van zichzelf als ouder en van hun relatie met hun kind gaat vooraf aan het vermogen om stil te staan bij de eigen en andermans intenties.

     Om die reden is het bieden van concrete steun vaak een eerste vereiste (Sadler e.a., 2006). Te denken valt aan het organiseren van een vangnet van hulpverleners die vanuit eenzelfde visie te werk gaan en die makkelijk te bereiken zijn via telefoon of mail. Ook valt te denken aan het geven van psycho-educatie en het in gang zetten van praktische thuishulp en opvang voor de baby. Voor de ouders van Susan was het bijvoorbeeld van belang dat ze mij dagelijks konden mailen. Maar ook dat zij makkelijk toegang hadden tot de arts van ons team, die ze kenden en die samen met hen de gezondheid van de baby in de gaten hield.

 

Het leren herkennen van de lichaamstaal

Aan de vraag: wat gaat er in het hoofdje van mijn baby om, gaat eerst een andere vraag vooraf: wat gaat er in haar lijfje om? Het zicht krijgen op de psychische wereld van de baby heeft zijn wortels in het begrijpen van de lichaamstaal van de baby: heeft ze honger, is hij moe, heeft ze pijn, moet ze poepen? Arietta Slade en haar collega’s ( 2005) gaan ervan uit dat wanneer men met zeer jonge kinderen en hun ouders werkt, het containen en reguleren niet alleen plaatsvindt op psychisch, maar ook op lichamelijk niveau. Voor ouders is het van belang dat zij niet alleen worden geholpen in het leren kennen van de binnenwereld van hun baby, maar ook van diens lichaam. Voor de ouders van Susan betekende dit dat zij tijdens de zittingen eerst leerden herkennen of Susan huilde omdat ze overprikkeld was, omdat ze honger had of even bemoederd wilde worden.

 

Werken in het hier en nu

Verandering vindt plaats wanneer ouders sterke emoties ervaren die vervolgens binnen het hier en nu van de therapeutische relatie gereguleerd en onder woorden gebracht kunnen worden. We proberen altijd te praten over wat er nu eigenlijk gebeurt, wat de ouder voelt, wat de baby mogelijk wil en voelt, en op basis van welke signalen zij dit denken te weten. Door over concrete voorvallen te praten , het liefst die in de zitting zelf kunnen kunnen angstige gedachten en sterke emoties gemobiliseerd . Dit helpt de ouders bij het reguleren van deze heftige gevoelens (Sadler e.a., 2006). Mary Target, zoals geciteerd in Slade (2007), noemt het zo: ‘Denken over voelen en voelen over denken.’

 

Het denken over betekenis: Wat gaat er in het hoofdje om?

Doordat de therapeut de tijd neemt om tijdens de zitting naar de baby te kijken en woorden te geven aan wat er mogelijk in hem of haar omgaat, worden ouders uit-genodigd om met ‘nieuwe ogen’ naar hun kind te kijken. Ouders zijn vaak vergeten om even niets te doen en hun baby te observeren en te volgen. Door samen met de therapeut te zoeken en puzzelen naar de betekenis van het gedrag van de baby ontstaat in de therapiekamer de mogelijkheid om nieuwe gedachten over het ouder-kindkoppel onder de loep te nemen. Zo ontstaat er ruimte om binnen de veilige relatie met de therapeut nieuwe gedachtenwolkjes boven het hoofd van de baby te laten ontstaan.

     Een representatie van de ouder-kinddyade waarin een moeder veronderstelt dat haar baby haar afwijst op het moment dat zij haar hoofd wegdraait, kan in de therapiekamer een nieuwe betekenis krijgen, ofwel van een nieuwe ondertiteling worden voorzien. Zo kan een moeder gaan denken: ‘Het wegdraaien van haar gezicht betekent misschien helemaal niet dat mijn kind mij afwijst en ik een slechte moeder ben. Misschien is het gewoon dat ze te veel prikkels krijgt en ik, als moeder, haar helpen kan om dit te verdragen.’

 

Susan: van affectregulatie naar begrijpen

Tijdens een van onze zittingen ligt Susan bij moeder op schoot en geeft moeder haar de fles. Susan volgt de fles die net voor haar is opgewarmd, met haar ogen. Ik vestig de aandacht daar op door te zeggen: ‘Hé, wat heeft mama daar?’ Ouders kijken naar Susan. Moeder zegt: ‘Ja, nu is ze nieuwsgierig, maar let maar op…’ Ze klinkt teleurgesteld. Ik zeg: ‘Ze kijkt nieuwsgierig maar jij vreest voor wat er komen gaat?’ Ze knikt. Hoewel moeder haar uiterste best doet om te glimlachen, zie ik een gespannen blik. Ze kijkt niet naar Susan maar naar de melk in de fles. Susan opent haar mond en laat de fles toe. Vader haalt diep adem. Susan sabbelt. ‘Zal ze drinken?’, denk ik.

     Als Susan plots haar hoofdje wegdraait, de speen uit haar mond duwt, is het doodstil in de kamer. Moeder kleurt rood. Ik zeg: ‘Nu zie ik waar je het zo vaak over hebt.’ ‘Ja’, zegt moeder, ‘nu zie je het zelf!’

     Ik zeg na een stilte: ‘Misschien een vraag naar de bekende weg, maar kun je me vertellen wat je gedachten zijn over wat we net zagen?’ Moeder zegt: ‘Nou ze drinkt niet… zo gaat het altijd, ik word er gek van…’ ‘En wat denk je dan’, vraag ik. ‘We zijn weer terug bij af, nu gaat ze de hele dag niet drinken…’ ‘Het maakt je radeloos’  zeg ik. ‘Ja’, zegt moeder, ‘ik ben zo bang dat ze niet genoeg binnen krijgt en dan weer uitdroogt. Dat ze straks weer terug moet naar het ziekenhuis en dat ik het dus niet zelf kan.’ Ze huilt en vader schuift naderbij om moeder te troosten. Ik zeg: ‘Het maakt je doodsbenauwd als Susan haar hoofdje wegdraait en je denkt: ”o jee, daar gaan we weer” en dan lukt het eigenlijk al niet meer om ontspannen en onbevangen met haar te zijn.’

     Ondertussen kijkt Susan van moeder naar mij. Ik zeg tegen Susan: ‘We proberen samen te snappen wat er tussen jou en mama gebeurt als mama je voedt. Het maakt mama zo bezorgd als ze je niet kan geven wat goed voor je is.’

     Ik vraag vader wat hij dacht te zien gebeuren. Hij merkt op dat Susan wel honger lijkt te hebben, zo nieuwsgierig als ze naar het flesje keek, maar dat ze opeens niet meer wil als het flesje in haar mond zit. ‘En hoe is dat?’ ‘Gekmakend, ze is maar klein en ze doet het vast niet expres, maar het irriteert, ik snap het gewoon niet.’

     ‘En Susan, wat zou zij van binnen voelen?’ Ouders kijken samen naar Susan. Moeder zegt: ‘Ja meisje, wat gaat er toch allemaal in je om, wat wil jij ons toch vertellen?’ Susan en moeder kijken elkaar voor het eerst aan.

     Ik zeg: ‘Zou het misschien kunnen dat Susan, net als jullie, de geschiedenis van jullie relatie met zich meedraagt? Susan heeft wel honger, ze wil wel graag de melk maar ze deinst terug voor de spanning en de stress die bij het voeden is gaan horen.’ ‘Ja,’ zegt moeder, ‘we hebben er helemaal geen lol meer in. Ze moet mijn blik zien als ik haar voed. Ik probeer wel te lachen maar zo voelt het natuurlijk helemaal niet. Misschien voelt ze dat wel…of kan een baby dat niet voelen?’

Slotopmerking

Uit het verhaal van Susan wordt duidelijk hoe de prille band van ouders met hun baby onder druk kan komen te staan wanneer het evenwicht verstoord raakt, bijvoorbeeld als gevolg van prematuriteit. De discrepantie tussen de gefantaseerde baby in de buik en de plotselinge overval van de kwetsbare, reële baby is dan groot. Er is voor de ouders van Susan onvoldoende tijd geweest om het gat tussen de gefantaseerde baby en de echte baby te dichten. De ouders raken gaandeweg ondervoed in het ouderschap. De prikkelgevoelige Susan enerzijds en de angst van ouders haar te verliezen anderzijds maken het beide partijen onmogelijk elkaar over en weer voldoende te blijven reguleren. De ouders verliezen tijdelijk hun vermogen om te kijken naar en te reflecteren op de intenties die achter het gedrag van Susan schuil gaan. In de ouder-kindbehandeling worden ouders met vallen en opstaan weer gevoelig gemaakt voor het denken over de binnenwereld van hun dochter in wisselwerking met die van henzelf. Zo krijgen deze ouders langzaam aan weer het gevoel dat ze Susan wat te bieden hebben en kan Susan op haar beurt de ouders weer ‘mentaal voeden’ in een goed genoeg ouderschap.

     Mentaliseren in de ouder-kindbehandeling staat nog in de kinderschoenen. Het is werk in uitvoering. Zoals mentaliseren een werkwoord is, een proces in ontwikkeling, zo is onze manier van werken met kwetsbare ouder-kindparen dat ook.

 

Met dank aan Marja Rexwinkel voor haar commentaar op een eerdere versie van dit hoofdstuk.

 

Samenvatting

Mentaliseren bevorderen in de ouder-kindbehandeling betekent zoveel als het samen met ouders stil gaan staan bij, en ze nieuwsgierig maken naar de binnenwereld van hun baby. We richten ons in de behandeling dan op het reflectief vermogen van de moeder en vader, ofwel op hun vermogen om hun baby lichamelijk, emotioneel en ontwikkelingsgericht ‘in beeld’ te houden. Arietta Slade en haar collega’s hebben in de afgelopen jaren een programma ontwikkeld: ‘Keeping the baby in mind’ op basis van het werk van Fonagy en Bateman, om de reflectieve functie bij zwangere vrouwen te vergroten. Dit behandelprogramma vormt de basis voor onze manier van werken met kwetsbare ouder-kindparen, waarbij het mentaliseren van de ouder onder druk staat. We baseren ons daarbij ook op het werk van Stern (1985), het infantteam van het Anna Freud Centrum (Baradon e.a., 2005) en de Tavistock Clinic (Acquarone, 2004). Mede aan de hand van de behandeling van Susan en haar ouders illustreren we in dit artikel de techniek van het mentaliseren in een ouder-kindbehandeling.

 

Literatuur

Acquarone, S. ( 2004). Infant-Parent Psychotherapy: a handbook. London: Karnac Books.

Baradon, T., Broughton, C., Gobbs, I., James, J., Joyce, A., & Woodhead, J. (2005). The practice of psychoanalytic parent-infant psychotherapy. Claiming the baby. Hove, East Sussex: Routledge.

Fonagy, P, Gergely, G, Jurist, E. & Target, M. (2002). Affectregulation, mentalization, and the development of the self. New York: Other Books.

Juffer, F., van IJzendoorn M.H., & Bakermans-Kranenburg, M.J. (1997). Intervention in transmission of insecure attachment: A case study. Psychological Reports, 80, 531-43

Miller, L. (1992). The relation of infant observation to clinical practice in an under fives counselling service. Journal of Child Psychotherapy, 81, 1, 19-32.

Pannevis, C.H. (2008). Als je baby niet wil drinken en je als ouders ondervoed raakt in het ouderschap. In: F. de Volder, I. Mettrop-Wurster (red), De inwendige mens, psychoanalytische beschouwingen over de betekenis van eten in de ontwikkeling van kinderen en hun ouders. Assen: Van Gorcum.

Puckering, C., Evans, J., Maddox, H., Mills, M., & Cox, A.D. (1996). Taking control; a single case study of mellow parenting. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 1, 4, 539-50.

Oakley, A. (1995). An evaluation of Newpin: A report by the Social Sciences, Research Unit. Institute of Education, University of London. London: KKF Printing.

Rexwinkel, M. (2006). In vijf keer? psychoanalytische consultatie aan ouders van 0-3 jarigen. In: Roelofsen W., Dijs J., Dil L.M., Hoenink W.C.B., Schulkes J.A.R (red). Tijd en tijdsbesef in kortdurende psychoanalytische psychotherapie. Assen: Van Gorcum.

Sadler, L.S., Slade, A., & Mayes, L.C. (2006). Minding the baby: A Mentalization-Based Parenting Program. In: J.G. Allen & P. Fonagy (Eds.), Handbook of Mentalization-Based Treatment. West-Sussex: John Wiley & Sons.

Shulman, S. (2006). ‘Wondering’ and Beyond: Discussion of Arietta Slade's Reflective Parenting Programs. Psychoanalytic Inquiry A Topical Journal for Mental Health Professionals, 26, 4, 658-667.

Slade, A. (2002). Keeping the baby in mind: a critical factor in perinatal mental health, Zero to Three, 22, 10-16.

Slade, A., Sadler, L. De Dios-Kenn, C. Webb, D. Currier-Ezepchick, J. & Mayes, L. (2005). Minding the baby, a reflective parenting program. Psychoanalytic Study of the Child, 60, 74-100.

Slade, A., Grienenberger, Bernbach, Levy& Locker ( 2005) Maternal reflective functioning, attachment, and the transmission gap: a preliminary study. Attachment and Human Development, 7, 283-298.

Slade, A. (2006). Reflective Parenting Programs: theory and development. Psychoanalytic Inquiry, 26, 4, 640-657.

Sroufe, L.A. (1996). Emotional Development: The organization ofeEmotional life in the early Years. New York: Cambridge University Press.

Stern, D.N. (1985). The Interpersonal World of the Infant. New York: Basic Books.

Stern, D.N. (1995). The Motherhood Constellation. A unified view of Parent-Infant Psychotherapy. New York: Basic Books.

Thomson-Salo, F. (2002). Working psychoanalytically with the infant in the consulting room. In: L. Raphael-Leff (ed), Between sessions and beyond the couch. Colchester UK: CPS Psychoanalytic Publications.

Volder, F. de, I. Mettrop-Wurster (red). De inwendige mens, psychoanalytische beschouwingen over de betekenis van eten in de ontwikkeling van kinderen en hun ouders. Assen: Van Gorcum.